Tiroid Kanseri

Tiroid Kanseri Nedir?

Diğer tüm doku ve organların kanseri gibi tiroid kanseri de tek bir hücrenin kontrolsüz, anarşik şekilde çoğalmasıyla başlayan, önce lokal sonra da sistemik yayılım gösterebilen kötü huylu bir hastalıktır. Köken aldığı hücre tipine göre hastalığın seyri ve tedavisi farklılıklar gösterir.

Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık üç kat daha sık görülür ama erkeklerde biraz daha kagresif seyretmektedir.

Tiroid kanseri son 10-15 yılda sıklığı en çok artan kanserlerden olmuştur. Muhtemel artış sebebi önceye göre daha ayrıntılı ve sistematik yapılan değerlendirmelerdir. Tiroid kanserinin tüm kanserler arasındaki görülme sıklığı %1’lerden %2.3’e çıkmıştır. Tüm kansere bağlı ölümlerin %0.4’ü tiroid kanseri nedeniyle olmaktadır.

Tiroid bezinde temelde iki farklı hücre grubu vardır;

• Tiroid hormonu üreten “Foliküler Hücreler”
• Kalsitonin üreten “Parafoliküler C Hücreleri” (Kalsitonin vücutta kan kalsiyum seviyesini düşüren bir hormondur)

İyot kullanarak tiroid hormone üreten foliküler hücrelerden köken alan tiroid kanserleri “Papiller Tiroid Kanseri” ve “Foliküler Tiroid Kanseri”dir. Bunların ortak davranış özellikleri olduğu için ikisine birden “Diferansiye Tiroid Kanserleri” de denmektedir. Bu iki kanser türünün vaktinde tanı alıp gerekli tedavisi yapılmadığı taktirde agresif bir tümör olan “Anaplastik Kanser”e dönüştüğü düşünülmektedir.

• Parafoliküler C Hücrelerinden köken alan tiroid kanserine de “Medüller Tiroid Kanseri” denmektedir.
• Sadece tiroidde görülen lenfoma vakaları tüm tiroid kanserleri içinde %1’den azdır.
• Tiroide metastaz yapmış kanserler de vardır ama bunlar çok çok nadirdir.
• Papiller tiroid kanseri tüm tiroid kanserlerinin %80’ini, Foliküler kanser %10-15’ini, Medüller kanser %5’ini, anaplastik kanser de yaklaşık %1’ini oluşturur.
• “Hürthle Hücreli Kanser” artık Foliküler tiroid kanserinin bir alt tipi olarak kabul edilmektedir.

Doktor muayenesi sırasında ele nodül gelebilir ya da farklı bir sebeple yapılan görüntüleme yönteminde tiroid nodülü saptanabilir. Her tiroid nodülü kendi özelliklerine göre değişik oranlarda kanser riski taşımaktadır.

Tiroid Nodülüne Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?

Tiroid nodülleri içeriğine göre kistik (sıvı dolu) veya solid (katı) olarak sınıflanır. Bazı nodüllerde bu iki bileşen bir arada bulunabilir. Eğer bir nodül tamamen kistik yapıda ise çevresine baskı ile sorun yaratmadığı sürece bir tedaviye ihtiyaç olmaz, kanser riski yoktur.

Kistik nodül çevresine baskı yapar veya ağrıya neden olursa içeriği iğne ile boşaltılabilir. Kistik nodülden sitolojik değerlendirme yapmak (enjektörle boşaltıp sıvıdan patolojik inceleme) çoğunlukla sonuç vermediği için tavsiye edilmez.

Solid veya solid bileşeni olan nodüllerin boyutu, nodülün fizik muayene ve radyolojik özelliklerine bakarak kanser olma riski değerlendirilir (TIRADS sınıflaması). Bu değerlendirme ile belli kriterlere sahip nodüllerde kanser riski olduğu için doku tanısı konması, yani biyopsi yapılması gerekir. Bu işleme “Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi” (TİİAB) denir.

Biyopsi kan alınan iğne ile ultrasonografi eşliğinde yapılır. Şüpheli nodül ya da nodüllerden lokal anestezi altında bir kaç kez enjektörle hücre aspire edilir, hücreler cama yayıyılır ve patolji tarafından bunlar değerlendirilir.

TİİAB pratikte dört şekilde sonuçlanır;

1. Tiroidin bir kanseri vardır (malign),
2. Tiroiddeki nodül iyi huyludur (benign),
3. Nodülün iyi mi kötü mü olduğu ayırt edilemiyordur (şüpheli)
4. Alınan hücreler tanı koydurucu değildir.

TİİAB sonucu tanı koydurucu değilse biyopsi tekrarlanır, iyi ise takip edilir, şüpheli veya kanser ile uyumlu çıkarsa da ameliyat edilir.

Çeşitli ekoller belirli büyüklüğü aşmış nodüllerde (genellikle >2.5 cm) TİİAB’e gerek görmeden doğrudan ameliyat önermektedir. Buradaki mantık alınacak TİİAB’nin nodülün tamamını temsil etmediği görüşüdür. Her nodül hasta bazında değerlendirilmeli, mevcut nodüllerin radyolojik kriterleri yanında ne zamandır stabil boyutta kaldığına bakarak da karar verilmelidir.

Nodüllerin herhangi bir tıbbi tedavi ile (ilaçla) ortadan kaldırılması olası değildir. Son zamanlarda tiroid nodüllerinin ultrason eşliğinde özel bir iğneyle ciltten geçilerek radio frekans dalgaları ile yakılarak tedavi edildiği ifade edilmektedir. Bu tedavi çok sınırlı bir nodül boyutu, hastalık durumu ve yerleşim için makuldür. Her tiroid nodülünde, her tiroid kanserinde güvenle yapılabilirmiş gibi lanse edilmesi son derece yanlıştır. Sonuçta son derece önemli dokulara (nefes borusu, yemek borusu, ses tellerine giden sinir gibi) milimetrelik uzaklıkta yüksek ısı kullanılması ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Şüphede kalınan olgularda yakın aralıklarla (üç-altı ay) yapılan ultrasonografik değerlendirmeler veya tekrarlanan TİİAB’leri hekime tatminkar bilgi sunacaktır.

Tiroid sintigrafisi, tiroid kanseri tanısı koymada neredeyse yeri olmayan bir tetkiktir.

Tiroid nodülünde tiroid kanseri tanısı konduktan sonra ameliyattan önce boyun bölgesinde lenf bezi metastazı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Lenf bezi metastazı şüphesi varsa buradan da İİAB yapılarak metastaz doğrulanmaya çalışılır. Lenf bezi metastazının ameliyata girmeden bilinmesi yapılacak ameliyatı daha kesin belirler ki bu hem hasta için hem de cerrah için çok önemlidir.

Tiroid Kanseri Ameliyatı

Tiroid kanseri ameliyatı, kanserin tipi (papiller, foliküler, medüller ve anaplastik) kanserin büyüklüğü, lenf bezi metastazı yapıp yapmadığı ve komşu dokuları tutup tutmadığı belirler.

Total Tiroidektomi

Ameliyattan önce veya ameliyat sırasında tiroid de herhangi bir kanser olduğu saptanmış hastada yapılacak en temel ameliyat tiroid bezinin tamamının çıkartılmasıdır (total tiroidektomi).

Geride hiçbir tiroid dokusu bırakılmaması çok önemlidir, bu nedenle herkeste olmayan ve tiroid bezinde yukarı dil köküne doğru uzanabilen “pyramidal lob” da dahil olmak üzere tüm tiroid hanserin tipinden bağımsız olarak çıkartılmalıdır. Bu sayede ameliyattan sonra uygulanacak RAİ tedavisi varsa etkinliği artacak, ve hastanın takibinde kullanılacak tümör belirteci tiroglobulin anlamlı bir şekilde bu amaçla kullanılabilecektir.

Foliküler kanser tanısını ameliyat sırasında koymak zordur. Ama foliküler neoplazidüşünülen hastada lenf bezinde metastaz varsa bu kanser demektir ve bu tipinde fonksiyonel diseksiyon şart değildir, metastatik lenf nodüllerinin toplanması (bery picking) yeterlidir.

Tiroidektomi Riskleri Nelerdir?

Tiroidektomi genel anestezi altında yapılan diğer ameliyatlara benzer olağan risklere sahiptir. Bunlar; düşük olasılıkla gerçekleşen ameliyat yerinde kanama, enfeksiyon ve sıvı birikmesi gibi komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası erken dönemde boyun bölgesine olan kanama nedeniyle hasta solunum sıkıntısı yaşayabilir, bu nadir komplikasyon hastanın tekrar ameliyata alınıp kanama kontrolünün sağlanmasını gerektirebilir.

Bunlar dışında tiroidektomiye özel bir kaç komplikasyon daha gelişebilir;

Sadece tiroidin çıkartıldığı olgularda ses kısıklığı olabilir ve/veya kan kalsiyum düzeyi düşebilir (hipokalsemi). Her iki komplikasyon da komşuluk ilişkisi nedeniyle olur. Ses tellerinin hareketini sağlayan sinirler tiroide komşu, yapışık veya nadiren içinden geçiyor olabilir.

Tiroidin iki yanında seyreden bu sinirlerden biri zedelenirse ses kısıklığı ortaya çıkar. Ses kısılması yakın mesafede sesin hiç duyulamamasından, gün içinde çatallanıp kısılmaya kadar değişebilir. Farklı bir ses kısıklığı şekli de tiz sesleri çıkartamamaktır. Hasta normal konuşabilirken bağırınca sesi kesilir.

Çok çok nadir olarak ses tellerine giden sinir iki taraflı yaralanırsa bu sefer ses teller orta hatta hareketsiz kalır ve hasta nefes alamaz. Bu durum ameliyat bitip boğazdaki tip çrkilince ya da service çıkınca kendini gösterir. Hastanın nefes borusuna bir delik (trakeotomi) açılarak nefes alması sağlanır. Hasta bu deliği parmağı ile tıkadığı zaman normal konuşabilecektir. Yaralanma geçici ise bu durum düzelir hasta normal yoldan nefes alabilir hale geçer, boğazındaki tüp çekilir ve delik kapanır. Kalıcı ise boğazınadki tüpte kalıcı olacaktır.

Bir başka sinir yaralanması şeklinde ise hasta her sıvı gıda aldığında nefes borusuna sıvı kaçar ve hasta öksürük krizine girer. Bu tablo geçebne kadar hastanın özel bir pozisyonda sıvı alması öğretilir, ileri durumlarda ise suyu jele çeviren preparatlar kullanılabilir.

Bu şikayetler sinir hasarının kalıcı mı geçici mi olduğuna bağlı olarak en geç altı ay içinde tamamen ortadan kalkabilir ya da ömür boyu devam edebilir. Kalıcı olan hasarlarda konuşma terapileri (speech therapy) veya kulak burun boğaz doktorlarının ikinci bir ameliyatı ile ses kalitesi arttırılabilir ama hiç bir yöntem eskiye tam dönüşü sağlayamaz.

Öksürük krizi için özelo pozisyonda yutkunmak, ve suyu jelleştiren ilaçlar kullanmak gerekebilir. Bu tür tek taraflı sinir hasraları iyi ellerde %1’den düşük sıklıkta görülmelidir. Bu kadar az görülen yaralanma riskini daha da düşürmek için günümüzde “sinir monitorizasyonu yöntemi” kullanılmaktadır. Bu yöntem ususlüne göre uygulandığında riski daha da azaltır ama sıfıra inmesi mümkün değildir.

Kalsiyum düşüklüğü tiroid bezine komşu paratiroid bezlerinin zedelenmesine bağlı olarak görülür. Bu bezler çoğu kişide dört adettir. Tiroid ameliyatında paratiroid bezlerinin tanımlanıp korunmasına çalışılır ancak hastalığın yaygınlığı, tiroide komşu lenf bezlerinin çıkartılma zorunluluğu bu bezlerin çıkartılması veya dolaşımlarının bozulmasına yol açabilir.

Geride fonksiyon gören yeterli paratiroid bezi kalmazsa kan kalsiyum düzeyi azalır, ellerde ve dudak çevresinde uyuşma, sonrasında da kasılma ortaya çıkar. Bu komplikasyon da geçici veya kalıcıdır. Geçici formun görülme sıklığı yapılan ameliyatın tipine göre %1 ile 5-7 kadarken kalıcı formu daha azdır. Geçici formunda paratiroid bezlerinin kanlanması toparlayınca bir kaç haftada ağızdan verilen kalsiyum desteği ihtiyacı genellikle ortadan kalkar. Kalıcı ise ömür boyu vitamin D ve kalsiyum desteği gerekir.

Eğer tiroid ameliyatına (tiroidektomiye) ek olarak boyun bölgesi lenf bezlerinin çıkartılması da yapıldı ise o zaman ortaya çıkabilecek komplikasyonların sıklığı ve çeşidi değişir. Kafa kaidesinde çıkıp aşağıya inen yedi farklı sinirin hasarlanma olasılığı vardır ve bunların herbirine bağlı ayrı motor fonksiyon kayıpları görülebilir.

Gövdeden gelen lenfatik sıvıların kan dolaşımına katıldığı yer sol boyun bölgesi olduğu içi bu yaralandığı zaman uzun süre lenfatik bir akıntı olabilir hatta bu nedenle hastanın tekrar ameliyatı gerekebilir. Bu tür komplikasyonlar da oldukça nadir görülür.

Tiroid kanserli olgularda tümör çevre dokuları tutarsa nefes borusu veya yemek borusu zedelenebilir ancak bunlar çok çok nadir görülen sorunlardır.

Daha önce trioid veya boyun ön bölgesinde başka nedenle ameliyat geçirmiş hastalarda yapılacak ikinci tiroid ameliyatları, gelişmiş yapışıklıklar nedeni ile ilkinden daha sık (yaklaşık 10 kat) komplikasyon riskine sahiptir.

Tiroid Kanseri Ameliyatından Sonra Hastanede Kaç Gün Kalınır?

Hasta normal bir tiroid kanseri ameliyatı sonrası seyir gösterdiği taktirde ameliyatın ertesi günü konulan direni çekilip taburcu edilir. Bir sonraki gün de (ameliyat sonrası ikinci gün) poliklinik koşullarında dikişi alınır. Eğer boyun diseksiyonu da yapıldıysa o zaman belki bir iki gün daha hastanede tutulabilir. Hasta beden hareketleri son derece rahattır, ayıldıktan sonra refakate ihtiyaç olmadan kendi işini görebilir.

Tiroid Kanseri Ameliyatı Sonrası Nelere Dikkat Etmek Gerekir?

Tiroid kanseri ameliyatı sonrası ikinci gün dikişi alınır, dört - beş gün sonra ameliyat kesi yerine su temas edebilir. Hastanın ameliyat yerini bir yıl kadar güneşten koruması ameliyat yerinde koyu renk iz kalmasını engelleyecektir. Ameliyat sonrası dikkat edilecek özel bir beslenme veya fiziksel kısıtlama yoktur. Konuşmasında sakınca yoktur.

Eğer hastaya tiroid hormonu verilmesi gerekiyorsa ilacını sabah aç karnına almalı ve ilacı aldıktan sonra yarım saat bir şey yiyip içmemelidir. Bu ilacın emilimi midede bir şeyler olduğu zaman değişiklik göstereceği için aç karna kullanılması doz ayarı için önemlidir. Verilen ilacın dozu yeterli mi değil mi anlamak için başlanılan dozun yaklaşık dört hafta değiştirlmeden kullanılması gerekir. Doz değişimi yapılırsa yeni kontrol yine dört hafta sonra yapılacaktır.

Bazı tiroid kanserlerinde (papiller ve foliküler tip) hastalığın büyüklüğü veya sayısına göre ameliyat sonrası radyoaktif iyot ablasyon tedavisi (RİA) verilebilir. Papiller ve foliküler tiroid kanserleri tiroidin foliküler hücrelerinden köken almaktadır. Bu hücreler ve varsa bundan köken alan kanserler vücutta iyot kullanan tek hücre grubudur.

Dolaşımda üzerine radyoaktif madde bağlanmış iyot bu hücrelerin içine girince çok seçici bir şekilde sadece onları yok etmiş olur. Yani siz nişan almadan havaya ateş edersiniz ama bu “altın kurşun” hedefi kendi bulur. Bu tedavi öncesi hastanın vücuduna iyot girişi kısıtlanarak etkinliği arttırılır.

İçinde iyot bulunan her türlü şey (boyalı radyolojik görüntüleme yöntemleri dahil, deniz ürünleri, öksürük şurupları, cipsler, fırtında satılan normal tuzdan yapılmış ekmek vb) yasaklanır ve yaklaşık üç hafta içinde kan TSH düzeyi yeterince yükselince özel bir mekanda planlanan radyoaktif iyot hastaya ağızdan verilir. Bazı özel durumlarda iyot kısıtlaması yerine hastaya rekombinant TSH verilerek de RİA tedavisi yapılabilir. Bu yöntemde vücutta iyot eksikliğine ikincil olarak TSH’ın artması beklenmeden doğrudan TSH enjekısiyonu ile radyoaktif iyot tedavisinin etkin olması sağlanmış olur.

RİA verildikten sonra hasta 3-4 gün özel bir mekanda tecrit edierek idrar ve dışkı ile atılan radyoaktif maddenin toplum sağlığı açısından sorun yaratması engellenir. Hasta taburcu edilince de bir hafta kadar ev şartlarında diğer bireylerden bir miktar uzak durması tavsiye edilir. Ayrıca bu tedaviyi almış kişilerin bir yıl kadar çocuk sahibi olmaması önerilmektedir. RAİ tedavisi medüller tiroid kanserinde işe yaramaz. Sebebi bu kanserin köken aldığı parafoliküler C hücrelerinin iyot kullanmıyor olmasıdır. Bu nedenle medüller tiroid kanserinde cerrahi tek tedavi seçeneğidir, kemoterapi de radyotyerapi de işe yaramaz.