Mide kanseri, tıbbi adıyla gastrik kanser Dünya'da en sık görülen dördüncü, en sık ölüme neden olan ikinci kanserdir. Mide kanserlerinin çok büyük kısmı (%95) mide mukozasından kaynaklanır ve bunlara adenokarsinom denir.
Mide gastrointestinal sistemde, ağız ve yemek borusunu takiben yer alır. J şeklinde kuvvetli kas tabakasına sahip, yediklerimizi öğüten bir organdır. Yemek borusu ile mide arasında tamamen pozisyonel özelliği ile çalışan ve mideden yemek borusuna geri kaçışı önleyen bir mekanizma (His açısı) vardır. Mideden duodenuma (on iki parmak bağırsağı) geçişi ise pilor ismi verilen bir kas mekanizması kontrol eder. Burası mideden duodenuma geçişi kontrol ettiği gibi duodenumdaki safralı içeriğin de mideye geri kaçışını engeller.
Anatomik olarak kardia, fundus, korpus (gövde),antrum ve pilor bölümleri vardır. Kardia yemek borusu ile midenin birleştiği, iki farklı mukozal yapı arasında geçişin olduğu, çok sınırlı bir alandır. Fundus bu bileşkenin üzerinde kalır. Midenin sol yanı uzun (büyük kurvatür-büyük eğrilik) sağ yanı kısadır (küçük kurvatür- küçük eğrilik). Fundus ve korpusun ön yüzünde karaciğerin sol lobu vardır. Midenin sol tarafında dalak yer alır. Büyük kurvatürden başlayıp bağırsakların üzerini örtüp kalın bağırsağın transvers kolon kısmına tutunan omentum bulunur. Dolayısı ile mide büyük kurvatürünün yarıdan fazlası kolon ile komşudur. Arka yüzünde pankreas bulunur. Mide duvarının beş tabakası vardır bunlar içten dışa doğru; mukoza, submukoza, kas, subseroza (bağ dokusu-stroma),ve seroza olarak sıralanır. Kas tabakasında kaslar üç yönde uzunlamasına, dairesel ve oblik olarak dizilidir. Bu sayede her yöne olan mide hareketleri ile içindekileri öğütebilir.
Mide ağızdan alınan yiyecekleri geçici olarak depolar. Yaklaşık 1.5 litrelik sıvı kapasitesi vardır ama 4 litreye kadar genişleyip aşağı doğru sarkabilir. Ağızdan alınan gıdaları öğüterek kimüs denilen boza kıvamında bir yapıya dönüştürür. Azar azar duodenuma geçmesine izin vererek sindirimi organize eder. Mide içeriğini öğütmede midenin salgıladığı asit sıvı önemlidir. Asidik içerik ağızdan alınan mikropların öldürülmesini de sağlar. Mide kendi salgıladığı asidik sıvıdan zarar görmemek için yüzeyini koruyacak başka bir salgıyı, mukusu da üretir. Mide ayrıca sindirime katkısı olan enzim ve hormonları da salgılar. İnce bağırsaklardan vitamin B12’nin emilimini sağlayan intrinsik faktör de mideden salınır. Midenin bunu salgılayan bölgesi ameliyatla çıkartıldığında ya da atrofiye gittiğinde vitB12 emilimi olmaz ve kansızlık görülür. Bu nedenle bazı mide ameliyatlarından sonra düzenli olarak vitB12 takviyesi gerekir.
Mide kanseri, tıbbi adıyla gastrik kanser Dünya'da en sık görülen dördüncü, en sık ölüme neden olan ikinci kanserdir. Mide kanseri sıklığında coğrafi farklılıklar vardır. Görülme sıklığı büyük oranda ülkelerin beslenme alışkanlığı ile ilgili olarak değişir. Tuzlanarak saklanmış et ve turşu gibi gıdaların çok tüketildiği ülkelerde daha sıktır. Ayrıca H. Pilori enfeksiyon sıklığı da mide kanseri sıklığına etkilidir.
Mide kanserlerini çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. Bu sınıflamalardan birine göre çoğunluğu (%80) sporadik mide kanseri oluşturur. Bunlar çeşitli çevresel faktöre bağlıdır. Erkeklerde iki kat daha sık ve 60-80 yaşlarda görülür. Erken başlangıçlı mide kanseri (45 yaştan önce) mide kanserlerinin %10 kadarını oluşturur. Bunlarda genetik faktörler etkendir.
Sıklıkla çok odaklı veya yaygındır ve muhtemelen hormonlarla ilişkileri vardır ve kadınlarda daha sıktır. Midesinin bir kısmı ameliyatla çıkartılmış kişilerde görülen gastrik stump kanseri mide kanserlerinin %7 kadarını oluşturur. Ailesel geçiş gösteren yaygın mide kanseri de (herediter diffüz gastrik kanser) mide kanserlerinin yaklaşık %3’üni oluşturmaktadır.
Mide kanserlerinin çok büyük kısmı (%95) mide mukozasından kaynaklanır ve bunlara adenokarsinom denir. Geri kalanlar lenfatik sistemden köken alan lenfomalar ve kas ve bağ dokusundan köken alan Gastro İntestinal Stromal Tümörlerdir (GİST)
Adenokanserlerin tubuler, papiller, müsinöz ve zayıf bağlı (taşlı yüzük hücreli kanser bu gruptadır) tipleri vardır. Ayrıca mide kanserleri intestinal tip (%54) diffüz tip (%32) ve indetermine tip (%15) olarak da sınıflanmaktadır.
“Erken mide kanseri”, kanserin mide mukoza ve sumukozasını tuttuğunu ifade eder. Lenf nodu metastazı yapıp yapmadığı bu tanımı değiştirmez. Bunların çeşitli tipleri vardır ama genelde iyi seyirlidir (beş yıllık sağkalımlar %90’a ulaşabilir). Bunun aksine ilerlemiş mide kanserleri midenin muskularispropria (kas) tabakası ve ötesini tutmuştur. Bu tipinde beş yıllık sağ kalım %60 ve altındadır. İkisi arasındaki ayrım iyi yapılmalıdır (EUS endoskopik US, ve bilgisayarlı tomografi ile) çünkü ilerlemiş mide kanserinde ameliyattan önce uygulanacak kemoterapi (neoadjuvan) hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyecektir.
Mide kanseri için risk faktörleri şunlardır;
Bazı meslekler; toz, nitrik oksit, N-nitroso bileşikleri ve radyasyona maruz kalan, çamaşırhane ve kuru temizleme çalışanları, makine operatörlerinde sık görülür.
Mide kanserinden korunmak için bol taze meyve sebze tüketmek, düşük tuzlu beslenmek gerekir. Salamura, kırmızı ve işlenmiş etten uzak durulmalı, makul miktarda alkol tüketilmeli ve kilo alınmamalıdır. B karoten, vitamin C, E ve folattan zengin koyu yeşil, açık yeşil ve sarı sebzelerin bolca tüketilmesi muhtemelen antioksidan etkileriyle mide kanserinden koruyucu etkiye sahiptir.
Önemli olan mide kanseri için risk faktörü olan şeylerden hangileri hayatımızda ise bunlardan mümkün olanları çıkartmaktır. Hayatımızdan çıkartamadığımız risk faktörlwei için de yakın takip erken tanıyı sağlar.
Çoğu mide kanseri erken belirtisi hafif olduğu için dikkat çekmez ya da çeşitli sebeplere dayandırılır. Hazımsızlık, ekşime, sık geğirme, yemek sonrası dolgunluk hissi veya midede şişkinlik ile sürekli mide ağrısı erken belirtilerdir. Bulantı olabilir. Hastalık ilerlediyse iştah ve kilo kaybı olabilir.
İstem dışı olarak 6-12 ayda dramatik kilo kaybı dikkate alınmalıdır. Yutmada zorluk yaşanabilir. Mide kanserinden olan kanama ile dışkı katran renginde çıkabilir, kusmada taze kan ya da kahve telvesi gibi bir görüntü olabilir. Hasta sürekli yorgunluk hissedilebilir ya da çabuk yorulur. Karında ele kitle gelebilir.
Çeşitli şikayetleri nedeniyle şüphe duyulan, bir şekilde kansızlık saptanan, yapılan gaitada gizli kan testi pozitif çıkan veya ailesinde mide kanseri hikayesi kuvvetle pozitif olan kişilerde tanı koymanın en hızlı ve doğru yolu gastroskopidir.
Gastroskopi ucunda kamera olan özel geliştirilmiş hortum gibi bir aletle (endoskop) midenize bakmaktır. Endoskop ile ağızdan girilerek kamerası ile özefagus (yemek borusu),mide ve duodenum (on iki parmak bağırsağı) mukozası değerlendirilir. Varsa mukozadaki kitleler, polipler, ülserler tespit edilip içinden geçirilen özel ekipmanla biyopsi yapılarak tanı konabilir. Mideyi döşeyen mukoza bütünlüğü korunmuş olsa da alttan kendini belli eden kitleler de endoskopla tanı alabilir. Endoskopi işlemi çoğu kişi rahatsızlık verici bir işlem olabilir. Bu nedenle işlemden önce ağız lokal anesteziklerle uyuşturulabilir veya hasta ilaçlarla sedatize edilebilir.
Bazen başka nedenlerle yapılan ultrasonografide mide bölgesinde kitle ya da duvarda kalınlık fark edilebilir ya da elde olunan bir karın tomografisinde midede kitle saptanabilir. Bu durumlarda da şüpheyi doğrulamak veya ekarte etmek için yapılacak ilk iş endoskopi olmalıdır.
İleri yaşlarda şans eseri saptanan anemilerde (kansızlıklarda) hastanın bir ülser ya da kanserden kanayarak kansız kalmadığını göstermek için üst (özefa-gogastro-duodenoskopi) ve alt endoskopi (kolonoskopi) yapılmalıdır
Midede kanser doku tansı ile doğrulandıktan sonra hastalığın yaygınlığını saptamak için tomografi ve PET yapılmalıdır. Tomografi kanserin lokal olarak ne kadar ilerlediğini PET ise sistemik yayılımı hakkında ip uçları verecektir.
Yapılan bu değerlendirmeler sonunda bazı hastalar için ameliyat bazı hastalar için de ilaç tedavisi (kemoterapi) uygulanacaktır. Bazı hastalarda ise hangi tedavinin uygun olduğuna karın içine laparoskopi (kamera ile bakmak) ile bakıp gerektiğinde örnekler aldıktan sonra karar verilebilir.
Mide kanseri tanısı almış birisinde yapılacak tedaviyi kanserin tipi, yerleşimi, lokal ve sistemik olarak yayılma derecesi ile hastanın genel sağlık durumu belirleyecektir. Tedavide genellikle cerrahi ve kemoterapi yer alır. Kemoterapi bazen ameliyattan önce bazen ameliyattan sonra verilir. Radyoterapi bazen kemoterapiye eşlik edebilir.
Mide kanserinde cerrahi bazen hastalığın tedavisi için bazen de yarattığı komplikasyonların tedaviiss için gerekir.
Mide kanserinde tedavi amacı ile yapılan ameliyatlarda midenin bir kısmı ya da tamamı çıkartılabilir. Bu tedavinin başarısını arttırmak için mide kanserinin yayılması muhtemel lenf bezlerini de sistematik olarak çıkartmak gereklidir. Bazen mideyle beraber mideye komşu organların ya da organların bir kısmının çıkartılması da gerekecektir.
Cerrahi olarak midenin bir kısmının çıkartılmasına “subtotal”, tamamının çıkartılmasına “total gastrektomi” denir. Yemek borusuna yakın kısmı çıkartılıp duodenuma yakın kısmı bırakılırsa “proksimal”, bunun tersi yapılırsa “distal subtotal gastrektomi” yapılmış olur.
Midenin yemek borusu ile birleştiği bölge de yer alan kanserler özeldir. Bu geçiş bölgesinde yer alan kanserlere özefago gastrik bileşke adenokanseri denir (Esophagogastric Junction [EGJ] Adenocarsinoma-AEG veya Siewert) ve yerleşimine göre özefagus tarafında ise AEG Tip I (distal özefagus),bileşkedeyse AEG Tip II (gerçek bileşke) ve mide tarafındaysa AEG Tip III (subkardiyal mide) denir.
Ancak hangi şekilde sınıflanırsa sınıflansın Tip I’in ameliyatı özefagus kanseri gibi, Tip III’ün ameliyatı da mide kanseri gibi yapılır. Tip II’ye yapılması gereken ameliyatın nasıl olacağı hakkında hala fikir birliği yoktur.
Özefagusun çıkartılması için göğüs kafesinin açıldığı (transtorasik) ve açılmadığı (transhiatal) yöntemler vardır. Her iki yöntemin de kendine has avantaj ve dezavantajları vardır.
Midenin tamamı çıkartıldığında bir ince bağırsak bölümü yemek borusuna bağlanır. Bu bağlantı genellikle stapler denilen özel dizayn edilmiş dairesel zımbalarla yapılmaktadır. Bu sayede yapılan bağlantının (anastomozun) daha güvenilir olması sağlanmaktadır.
Mide ameliyatlarının tamamını ya da bir kısmını hastanın, hastalığın özellikleri ile cerrahın tecrübesi ve kurumun olanakları doğrultusunda laparoskopik veya robotik yapmak mümkündür. Asıl olan ameliyatın hangi yöntemle değil kanser cerrahisi prensiplerine uygun olarak gerçekleştirilmesidir.
Bazı mide kanserleri tanı konduğu zaman ameliyattan fayda görmeyecek noktaya ulaşmış olabilir. Bu grup hastada kemoterapi ile tedavi yapılırken kansere bağlı kanama, delinme veya bağırsak tıkanıklığı yaşanabilir. Bu gibi durumlarda bazen girişimsel radyoloji yöntemleri ie yararken bazen de cerrahi ile bir çözüm bulmaya çalışılır.
Bazen mideyi boşaltmak için mideye bir dren (gastrostomi) konmak zorunda kalınabilir. (endoskopik, girişimsel radyoloji veya cerrahi ile) bazen de hastayı besleyebilmek için ince bağırsağa bir tüp erleştirlir (girişimsel adyoloji veya cerahi ile).
Midenin olmayışı hastanın hayatını dramatik bir şekilde etkilemeyecektir. Bir süre yaşanacak alışma süreci sonrasında hemen her şey normale dönecektir. Burada anlatılacak komplikasyonlar %1-10 sıklığında görülmektedir. Her ameliyatta yaşanan sıkıntılar değildir.
Kanser nedeniyle yapılan mide ameliyatı sonrasında cerrahi komplikasyonlar hastalar genellikle yaşlı olduğu için daha sık yaşanır.
Komplikasyonların bazıları akut bazıları da yıllar sonra gelişir.
Ameliyat kesi yerinde ya da karın içinde enfeksiyon olabilir. Yapılan anastomozlardan kanama, ya da karın içine gastrointestinal sıvıların kaçması görülebilir. Mideden özefagusa asit kaçağı olursa özefagus hasar görür, oluşan skar dokusu darlığa yol açabilir. Mideye kaçan safra sabah kusmasına yol açabilir.
Mide ameliyatı sırasında mide ve bağırsakların sinir iletimini sağlayan vagus siniri kesilebileceği için bazı hastalarda ishal olur. Vagus safra kesesinin de siniri olduğu için kesildiğinde safra kesesi taşı gelişebilir.
Midenin tamamının ya da bir kısmının çıkartıldığı, özellikle normal mide çıkışında bulunan pilorun ortadan kalktığı ameliyatlarda alınan gıdaların çok daha kısa sürede bağırsaklara geçmesi çeşitli şikayetler yaratabilir. Bunların bütününe “Dumping Sendromu” denmektedir.
İki türlü Dumping Sendromu vardır;
Bu sıkıntıların hiç yaşanmaması için hasta ağızdan almaya başladığında günlük normalde tükettiği miktarda yemeği üç değil beş ya da altı öğünde yemelidir. Suyu yemekten önce ya da yemekten sonra içmeli yemek sırasında geçişi hızlandırmamak için su içmemelidir.
Yemekten sonra bir süre sırt üstü dinlenmesi işe yarayabilir. Yemeği protein, lif ve yağdan zengin karbonhidrattan fakir olmalıdır. Kişiden kişye değişmek kaydı ile ameliyattan aylar sonra bu diyette ufak tefek kaçamaklar yaparak nelerin sıkıntı yaratmadığı test edilir. Zamanla normal beslenmeye dönmek neredeyse herkes için mümkündür.
Duodenumdaki safranın mideye kaçışını önleyen piloru devreden çıkartan her türlü ameliyatta gastrointestinal sistem devamlılığı sağlandıktan sonra bir kısım safranın midenin kalanına ya da midenin tamamı çıkartıldıysa doğrudan yemek borusuna geçebilir. Normalde aside karşı savunması olan mide safranın alkali içeriğine karşı savunmasızdır ve bu ciddi rahatsızlık yaratabilir (alkalen reflü gastrit / alkalen reflü özefajit) aslında bu durum pilor yerindeyken fonksiyonu bozulduğu zaman da görülebilmektedir. Cerrahlar bu komplikasyon olasılığını en aza indirecek cerrahi teknikleri kullansalar da bu durum gerçekleşebilir. İlaç tedavisi ile durum çözülmeye çalışılır. Başarılı olunamayan durumlarda durumu düzeltmeye yönelik ameliyat yapılmak zorunda kalınabilir.
Midenin distali çıkartılıp bir ince bağırsak loopu (bölümü) mideye ağızlaştırıldığı zaman duodenumun kapatılmış güdüğünden safra ve pankreatik sıvıları taşıyan ve mideye doğru gelen tarafa “afferent loop” (getirici ans) denir. Burası dönmeye, darlığa veya kanser nüksüne bağlı tıkanırsa şişen ans özellikle yemek sonrası bulantı, sağ üst kadranda ağrı ve sonrasında safralı kusma yapabilir (afferent loop sendromu). Kendiliğinden geçmesi pek mümkün değildir, cerrahi düzeltme gerekir.
Mide içeriğini distale aşağı bağırsaklara doğru taşıyan ince bağırsak loopuna “efferent loop” (götürücü ans) denir. Bunun tıkanması daha az görülür. Olursa genellikle ameliyatta 2-3 hafta sonra olur. Karın ağrısı, şişkinlik, bol ve safralı kusma görülür, (efferent loop sendromu) tedavisi cerrahi düzeltmedir.
Mide cerrahisinden sonra midenin bir süre hareketlerine başlayamaması diğer ameliyatlardan daha sık görülen bir durumdur. Bu duruma gastrik atoni denir. Hareketlerin başlaması bazen 2-3 hafta sürebilir. Bu süre boyunca mide içeriği boşalmayacağı için karında şişkinlik, çarpıntı, bulantı ve kusma olacaktır. pasajı engelleyen mekanik sorun olmadığı gösterildikten sonra burundan mideye sonda takılır ve içerik dışarı alınarak beklemek gerekir.
Mide ince bağırsak anastomoz hattında ince bağırsak mide içine doğru invajine olur (Jejunogastrik invajinasyon) Jejenum mukozası içten mide boşluğuna doğru kayar, lümeni daraltarak tıkanıklığa ve dolaşım bozukluğuna yol açacaktır.
Mide distali veya tamamı çıkartılırsa intrinsik faktör eksiliğine bağlı ince bağırsaklardan VitB12 emilemeyeceği için ömür boyu ayda bir kalçadan vit B12 desteği yapılır. Aksi taktirde pernisyöz anemi gelişecektir.
Kalsiyum duodenum ve incebağırsağın başından emilir. Mide çıkartılınca bazen duodenum bypass edilmiş olur ama edilmese bile pasaj hızlı olacağı için kalsiyum emilimi azalır. 10 yıl kadar sonra kalsiyum eksikliğine bağlı osteopoproz (kemik erimesi) görülecektir. Bunun da takviyesi geekir.
Mide çıkartılınca asit eksikliği olacak bu da demir emilimini bozacaktır. Demir yerine konmazsa aylar sonra demir eksikliği anemisi görülecektir.
Midenin bir kısmı çıkartılmış hastalarda kalan midede yıllar sonra (15-20 yıl) kanser gelişme riski vardır (%0.8-9). En sık anastomoz hattının mide tarafında görülür (gastrik stump kanseri)
Mide ince bağırsak birleşme yerinde (anastomoz) ince bağırsak tarafında anastomozdan 2 cm’den uzak olmayan yerde ülser gelişebilir.
Midenin kalan kısmında bezoar denen ağızdan alınan gıdaların liflerinde oluşmuş topaklar olabilir ve bunlar ince bağırsak bağlantısını tıkayabilir.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim