Özofagusun halk dilindeki karşılığı yemek borusudur. Yemek borusu ağız tabanından başlayıp midenin girişine kadar uzanan, düz kaslardan oluşmuş, yaklaşık 25-30 cm uzunluğunda tüp şeklinde bir yapıdır. Uzunlamasına ve dairesel olarak sıralanmış iki tabaka kas yapısı, yutulan lokmayı dalgavari hareketler (peristalsizm) yaratarak mideye kadar taşır.
İç yüzü çok katlı yassı epitelle (mukoza) döşelidir. Alt ucunda bu mukoza yavaş yavaş değişerek mide mukozasına dönüşür. Üç kısımı vardır;
Üst endoskopi sırasında endoskop ön kesici dişlerden sonra erkeklerde yaklaşık 40., kadınlarda da 38. cm’de mideye ulaşmış olur.
Özofagusun önünde üst tarafta nefes borusu, daha aşağıda kalp vardır. Normalde iç çapı 2-3 cm’dir. Farinksle birleştiği yerde, sol ana hava yolu ve arkus aortayı geçtiği yerde ve hiatusta göreceli olarak daha dardır.
Yutulan bir yabancı cisim buralarda takılabilir, yemek borusunu yakan aşındırıcı maddeler kazara içilirse buralar daha çok etkilenir ve endoskopi yaparken buralarda geçiş göreceli olarak daha zor olabilir. Bu darlıklar endoskopi sırasında saptanan lezyonların yerleşimini tanımlarken belirleyici noktalar olarak da işe yarar.
Yemek borusunun dışında bağırsaklarda olduğu gibi onu çevreleyen epitelyal (tek tabakalı döşeyici hücre) bir kılıf yoktur. Bu durum hem özofagus içi boş bir başka organa dikilirken kaçak gelişme olasılığını göreceli olarak arttırır hem de özofagustaki bir kanserin komşu organları istila etmesini kolaylaştırır.
Yemek borusunun kötü huylu hastalıklarına özofagus kanseri denir. Özofagusun orta ve üst kısmındaki kanserler yemek borusunu döşeyen çok katlı yassı epitleden köken alır ve bunlara “skuamoz hücreli kanser” denir.
Tüm özofagus kanserlerinin %95’i bu tiptir. Alt kısmından köken alanlar genellikle mide mukozasına benzer değişim göstermiş hücrelerden köken alır ve bunlara da adenokanser denmektedir. Artan öbezite ve reflüye bağlı olarak özofagus adenokanser sıklığı özellikle batı dünyasında artış göstermektedir.
Özofagus adenokanserleri yakın dönemde Amerika Birleşik Devletlerinde en fazla artış gösteren kanser olmuştur. Özofagusun bir de kas tabakasından köken kötü huylu kitleleri vardır ki bunlara da sarkom denir.
Dünyada en sık görülen dokuzuncu, en sık ölüme neden olan altıncı kanserdir. Avrupa birliğinde yılda yüz bin kişide 5.4 oranında görülmektedir. Bu oranlar Yunanistan’da 3’ten Fransa’da 10’a kadar değişir. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı 2018 kanser istatistiklerine göre yaşa standardize edilmiş özofagus kanser hızı yüz binde 1.7 olarak verilmiştir.
Dünyada yüzbinde 30-100 görülen bölgeler vardır (Kuzey İran, güney Rusya, kuzey Çin gibi). İleri yaşlarda (60-80y) daha sıktır. Türkiye’de hemen her yaşta kadın/erkek oranı 1/3’tür. Özofagus kanseri erkeklerde 5 kat daha fazla ölüme yol açmaktadır.
Yaş: Yaş ilerledikçe özofagus kanser riski artar. Hastaların sadece %15’i elli beş yaştan daha gençtir.
Cinsiyet: Erkeklerde üç kat daha sık görülür.
Sigara: Sigara en önemli risk faktörlerindendir. Ne kadar çok ve ne kadar uzun süre içilirse o kadar yüksek risk yaratır. Günde bir paket sigara içenlerde özofagus adenokanser riski içmeyenlerin iki katıdır ve sigarayı bırakmak bu riski azaltmaz. Sigara ile özofagusun skuamöz hücreli kanseri arası ilişki daha da kuvvetlidir bu da sigarayı bırakınca değişmez.
Alkol: Önemli bir risk faktörüdür. Ne kadar çok içilirse risk o kadar artar. Alkol tüketimi daha çok skuamöz hücreli kanseri sıklığını arttırır. Alkol tüketimi sigara ile birlikte ise risk daha da belirgindir.
Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD): Reflüsü olan hastalarda midedeki yüksek asidite yemek borusuna geri kaçar (reflü). Bu kimi hastada göğüs bölgesinde yanma hissettirirken kimi hastada şikayet yaratmaz. Reflü, özofagus adenokanser gelişim riskini biraz arttırır, eğer şikayetler belirginse bu olasılık daha yüksektir. Barrett özofagusuna yol açtıysa daha da riskli olur.
Barrett özofagus: Reflü uzun süre devam edince özofagus alt uçtaki mukoza (yemek borusunun içini döşeyen hücre tabakası) bundan zarar görür. Normalde olması gereken skuamöz hücreler salgı bezlerine dönüşür. Bu hücreler aside daha dayanıklı olan mide veya ince bağırsak döşeyici epiteline benzerler. Bu değişmiş epitele “Barrett özofagus” denir ve reflü ne kadar uzun süredir varsa bunun gelişme şansı o kadar yüksektir. Bu hastalarda adenokanser gelişme olasılığı artmıştır. Displazi (hücre yapısında değişiklik) de gelişirse artık bu durum prekanseröz (yani kanser olmaya eğilimli, kendi haline bırakılırsa kanser olacak) kabul edilir. Displazi düşük, orta ve yüksek dereceli diye sınıflanır. Displazi şiddeti arttıkça kanser riski de artar.
Obezite: Obezlerde özofagus adenokanser riski fazladır. Sebebinin obez hastalardaki artmış reflü hastalığı olduğu düşünülmektedir.
Diyet: Kesinlik kazanmasa da bazı coğrafyalarda özofagus kanseri daha sık olduğu için işlenmiş etten zengin beslenmenin riski arttırdığı, taze meyve ve sebzenin de azalttığı düşünülüyor. Yüksek sıcaklıkta (>65oC) sıvı tüketimi (çay, kahve) skuamöz hücreli özofagus kanserini arttırıyor.
Sedanter yaşam: hareketsizlik her kanserde olduğu gibi özofagus kanserinde de negatif etkiye sahip.
Akalazya:Akalazya hastalığında özofagus alt ucundaki kaslar gevşeyemez. Yutulan şeylerin geçişi bu nedenle engellenmiştir. Normalden uzun süre burada kalan gıdaların kanser yapıcı etkisi ile kanser riski artar. Akalazya ortaya çıktıktan 15-20 yıl sonra özofagus kanserinin geliştiği bildirilmektedir.
Tylosis: El ayası ve ayak tabanında keratinden zengin ekstra bir tabaka oluşumu (nasırlaşma gibi) ile seyreden bu kalıtsal hastalıkta yemek borusunda küçük papillomlar (et beni gibi çıkıntılar) gelişir . Bu papillomlarda skuamöz hücreli kanser gelişim riski çok fazladır. Bu nedenle yakın aralıklarla endoskopik muayene (ağızdan kameralı bir aletle girip yüzeyi görmek) gerekir.
Plummer-Vinson sendromu (Paterson-Kelly sendromu da denmektedir): Demir eksikliği anemisi (kansızlık),glossit (dilde şişme) gevrek parmak tırnakları, bazen büyük bir dalak ve yemek borusunda perde ile birlikte giden bir sendromdur. Bu perde kalın olduğunda gıdaların birikmesine yol açar. Ağız tabanının hemen altında bu sendromu olan hastaların %10’unda skuamöz hücreli kanser gelişir.
Kostik (sodium hidroksit – lye): Başta temizlik ürünleri olmak üzere çeşitli gıdaların üretiminde kullanılan “kostik” alkali bir kimyasaldır. Bir şekilde yemek borusuna ulaşırsa hücreleri yakar ve yok eder. Iyileşme dokusunda skar (nebde) oluşur, bu da yemek borusunu daraltır ve yıllar sonra buralarda skuamöz hücreli kanser görülebilir.
Akciğer, ağız ve gırtlak kanseri hikayesi: Bu kanserler de sigara içiciliğinden etkilendiği için özofagus kanser riski de artar.
Human papillomavirus (HPV) enfeksiyonu: Geniş bir aile olan HPV çeşitlerinden bazıları papillom denilen siğil benzeri yapılara neden olur. Bu papillomlarda zamanla kanser gelişmektedir. Amerika, Asya ve Güney Afrika’daki özofagus kanserlerinin üçte birinde HPV enfeksiyonu gösterilmiştir.
Şikayetleri ile özofagus hastalığı düşünülen bir kişide çeşitli tetkiklerle sorun ortaya konmaya çalışılır.
Baryumlu direkt grafi: Pek çok gastrointestinal sistem hastalığında eskiden beri kullanılan bir tetkiktir. Tüp şeklindeki organların içini dolduran baryum dolmayan noktaları ortaya çıkartarak kitlelerin görüntülenmesini sağlar. Hasta ayrana benzer görünüm ve kıvamdaki baryumu ağızdan alır ve bir seri direkt grafi çekilir.
Baryumun ticari değeri günümüzde çok düşük olduğu için ülkemize getirilmiyor ve bu nedenle baryumlu tetkikler yapılamıyor. Baryumlu direkt grafiler bir kitlenin lumen (tüp gibi organın iç boşluğu) içindeki durumu hakkında bilgi verir. Hastalığın özofagus duvarını ne kadar tuttuğu, çevre dokuları invaze edip etmediği (onları istila edip etmediği) hakkında bilgi veremez.
Bilgisayarlı tomografi (BT): En sık başvurulan, en hızlı çekilen ve kitlenin komşu organlarla da ilişkisini de gösteren tetkiktir. Bazen bu tetkik sırasında ağızdan opak madde içeren su da verilerek özofagusun içi ve kitlenin yerleşimi, boyutu daha net ortaya konur. Bu tetkikler özofagustaki kitlenin doğası hakkında önemli ipuçları sağlar ama kesin tanı için doku örneği (biyopsi) gerekecektir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Radyoaktivite yaymaz. En az BT kadar kaliteli bilgi verir ama çekiimi BT’ye göre dramatic olarak daha uzundur. Kapalı alan korkusu olanlar için zor bir tetkiktir.
Endoskopi: Özel geliştirilmiş, ucunda kamera olan fleksibl (eğilip bükülebilen) bir aletle (hortum gibi) ağızdan girilerek özofagusun, midenin ve duodenumun (oniki parmak bağırsağı) içini görüntüleyen bir tetkiktir. Kitleye ulaşılınca hortumun içinden özel aletler geçirilerek kitleden doku örneği (biyopsi )alınır. Bu doku örneği patoloji doktorları tarafından mikroskop altında incelenerek bir kaç gün içinde kesin tanı ortaya konur. Bazı özel durumlarda kitlenin yeri ve büyüklüğü uygunsa endoskopik yolla kitlenin tamamını çıkartmak da mümkündür.
Endoskopik ultrasonografi (EUS): Özel geliştirilmiş bir endoskopta aletin ucuna ultrason cihazı da eklenmiştir. Standart bir işlem değildir, değerlendiren hekimin deneyimi önemlidir. Özefagus kitlelerinde yapılacak cerrahi veya endoskopik işlemler öncesinde kitlenin / kanserin özofagus duvarının ne kadarını tuttuğunu, dışa kadar ulaşıp ulaşmadığını, çevrede lenf bezleri olup olmadığını, lenf nodu varsa bunların metastatik olup olmadığını EUS çok güzel tanımlar. Kitleye temas ederek yapıldığı için BT ve MR’a bile üstünlük sağladığı zamanlar vardır.
Bronkoskopi: Özofagustaki bir kanserin nefes borusuna ulaştığı hatta özofagus ile nefes borusu (takea) veya daha alt hava yolları (bronşlar) ile arada tünel gibi bağlantıların oluştuğu düşünülüyorsa endoskop gibi fleksibl bir kameralı aletle nefes borusunun içine girilip bakılması işlemidir. Bu yolla doku tanısı alınabilir, kültür için örnek alınabilir bazen aradaki bağlantıyı kesecek özel stentler takılabilir.
Mediastinoskopi: Anestezi altında özel bir kamera ile boyunun en altından bir kesi ile göğüs boşluğuna girilip bakılması işlemidir. Hastalığın yaygınlığını tepit etmek için bazen kullanılmaktadır.
Laparoskopi: Anestezi altında özel bir kamera ile karın boşluğuna girilip bakılması işlemidir. Hastalığın yaygınlığını tepit etmek için bazen kullanılmaktadır. Bazen de özefagus cerrahisinin karın tarafından yapılacak kısmı bu kamera ve özel bir takım aletlerle laparokopik olarak yapılabilir.
PET (pozitron emisyon tomografisi): Çeşitli özel radyoaktif maddler kullanılarak vücutta metabolik aktivitenin arttığı alanlar tespit edilir. Kanserlerde metabolik aktivite yüksek olduğu için bu yöntemle v arsa bir kanserin uzak metastazı saptanmaya çalışılır. Bir tarama tetkiki değildir, kanser tanısı konduktan sonra yapılır.
Kanserlerde evreleme ameliyat öncesi radyolojik olarak tahmin edilebilir ama esas olan ameliyatta çıkartılan dokuların patolojik incelemesinden sonra yapılandır. İkisi arasında çoğu zaman fark çıkar. Evrelemeler hastalıkların nasıl tedavi edilmesi gerektiğine yön verdiği gibi kabaca hastalşığın seyri hakkında da ipucu sağlar.
Özefagus kanserinde amaç sadece altta yatan hastalığı tedavi etmek değil aynı zamanda kanserin tıkayıcı etkisini de ortadan kaldırmaktır. Çok erken evre özofagus kanserleri hariç hastanın tedavisinde cerrahi, radyoterepi ve kemoterapi üçlüsü birlikte uygulanacağı için multidisipliner bir çalışma gerekir.
Özofagus kanserinde yapılabildiği zaman en etkin tedavi cerrahidir. En sık yapılan cerrahi özafjektomi yani özefagusun cerrahi olarak çıkartılmasıdır. İki yolla yapılır;
Transhiatal özofajektomi diğerine göre hasta açısından daha rahat tolere edilir, özellikle özofagus alt uç kanserlerinde daha uygundur. Transtorasik özofajektomide göğüs kafesi torakatomi ile açıldığı için ameliyat sonrası konfor daha düşük olacaktır.
Transtorasik özofajektomide orta ve üst özofagusa ulaşmak, lenf nodlarını diseke etmek daha kolay olacaktır. Her iki yöntemde de çıkartılan özofagusun yerine tüp haline getirilmiş mide eğer bu mümkün değilse kalın bağırsağın bir kısmı dolaşımı korunarak yer değiştirilir (interpozisyon).
İki cerrahi teknik arasında hasta sağ kalımı açısından belirgin fark bulunamamıştır, her iki yöntemin kendine has avantaj ve dezavantajları vardır, cerrah hangisini tercih ediyorsa o yöntem uygulanabilir. Her iki yönteminde belirli aşamalarını laparoskopik (kapalı) yöntemle gerçekleştirmek mümkündür).
Transhiatal özefajektomi ve gastrik interpozisyon...
Transhiatal özefajektomi ve kolonik interpozisyon...
Transtorasik özofajektomi ve gastrik interpozisyon...
Cerrahi her ne kadar en etkin tedavi olsa da kanserin ilerlemişliği ve cerrahi sınırlara yakınlığı ile doğru orantılı bir şekilde hastalığın tekrarlama riski vardır. Bu risk %19-57 arasında değişmektedir.
Radyoterapi özofagus kanseri tedavisinin önemli bir bileşenidir. Tek başına ancak palyasyon denilen hastalığı tamamen iyileştirme (kür) amacı ile değil hastanın çeşitli şikayetlerini (kanserden kanama, tıkanma gibi) hafifletme amacıyla kullanılır. Normalde lenf nodu metastazı olan hastalarda cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanılması daha iyi sonuçlar vermektedir.
Henüz kanser olmamış yüksek dereceli displazler, kanserin en erken hali olan karsinoma insitu ve mukozaya sınırlı çok erken özofagus kanserlerinde endokopik mukozal rezeksiyonlar yapılabilir. Bu yöntemde endokop içinden geçirlen özel aletlerle mukozaya sınırlı lezyon özofagus tam tabaka açılmadan çıkartılır. Ciddi bir deneyim gerektirir.
Mukozayı aşmış özofagus kanserlerinde lenf nodu metastaz olasılığı arttığı için bunlarda özofajektomi yapılmalıdır.
Lokal olarak ilerlemiş özofagus kanserlerinde (lenf nodu metastazı yapmış olsun ya da olmasın kanser kas tabakasına ulaşmış, geçmiş ya da komşu organları tutmuş ise) bu hastalarda cerrahi sonrası tekrarlama riski artmıştır. Cerrahi apılabiliyorsa yapılmalı sonrasında mümkünse kemoradyoterapi uygulanmalıdır. Sonuçlar değişkenlik göstermektedir.
Pek çok kanserde ameliyat öncesi başarı ile uygulanan kemoterapi (tek basin) özofagus kanserinde pek işe yaramamaktadır. Ama çeşitli karşıt görüşlere ragmen ameliyat öncesi kemoradyoterapi ileri evre özofagus kanserlerinde genel olarak fayda sağlamaktadır.
Bazı hastalarda özofajektomi tümörün özellikleri ya da hastanın genel sağlık sorunları nedeniyle yapılamaz. O zaman eğer tümör tıkanıklık yaptıysa, nefes borusuna açıldıysa veya kanıyorsa endoskopik veya girişimsel radyoljinin çeşitli yöntemleri ile hastanın konforu arttırılmaya çalışılır (palyasyon) beslenmesi ve sıvı alımını sağlayacak teknikler uygulanır (beslenme gastrostomisi gibi).
Sol: Kanser tarafından daraltılmış özofagus. Sağ: Stent özofagustaki darlığı açmış.
Copyright 2025 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim