Sarılık Neden Olur?

Sarılık nedir?

Kanda bilirubin denilen maddenin artışına bağlı gözün sklera denen beyaz kısmında ve tablo ağırlaştıkça deride gözlenen sararmaya sarılık denir. Sarılık bir belirtidir. Yani sarılık çeşitli hastalıklara bağlı ortaya çıkan ortak bir duruma verilen isimdir.

Göz akının sararması için kandaki toplam bilirubin değerinin normalin iki- üç katına kadar çıkması gerekir. Bilirubin kırmızı kan hücreleri yapısındaki hemoglobin kaynaklıdır. Sklera ve cildin sararma nedeni bu dokuların yapısındaki elastin denilen proteinin bilirubinle birleşmeye gösterdiği yatkınlıktır.

Neler sarılık yapar?

Bilirubin yüksekliğine (sarılık) yol açan pek çok hastalık vardır. Sarılık nedenleri üç başlık altında toplanır.

1. Bilurubin üretiminde artış (Prehepatik-karaciğer öncesi): Hemolitik anemi olarak adlandırılan insanın kırmızı kan hücrelerinin yıkımı ile giden hastalıklar (otoimmün –vücudun kendi kendine savaşı gibi-, herediter sferositoz-kırmızı kürelerdeki şekil bozukluğuna bağlı-). Orak hücreli anemi; genetik olarak kırmızı kan hücrelerinin şekil bozukluğu olması ve bu bozuk şekilli hücrelerin dalakta parçalanması. Akdeniz anemisi (Talesemi): oksijeni taşıyan hemoglobin molekülün bozukluğuna bağlı kalıtsal eritrosit yıkımı. Sıtma gibi enfeksiyonlar. Hipersplenizm denilen dalağın büyyerek ya da çok fazla kırmızı küre yıkarak hemolize yol açtığı durumlar.
2. Bilirubin metabozlizmasının bozulması (Hepatik-karaciğere bağlı): Hepatitler, her türlü siroz, karaciğer fonksiyonunu bozacak kadar yaygın karaciğer metastazları ya da karaciğerin kendi tümörleri (hepatoselüler kanser),sklerozan kolanjit, ilaç yan etkileri, bilirubin metabolizması bozukluğu ile giden genetik hastalıklar, SLE gibi bazı romatolojik hastalıklar.
3. Bilirubinin atılamadığı durumlar (Posthepatik- karaciğer sonrası): Safra yollarının taş veya tümör ile tıkanması, tıkalı safra yollarının iltihabı, inflamtuar bağırsak hastalıklarıuna bağlı safra yollarında gelişen darlıklar, iyi huylu safra yolu darlıkları.

Sarılık Neden Olur?

Sarılık, genellikle karaciğerdeki bir sorun nedeniyle ortaya çıkar. Sarılık cilt, gözler ve mukozal zarların sararmasıyla kendini gösteren bir durumdur. Bu sararma, vücutta aşırı miktarda bilirubin adı verilen bir madde biriktiğinde meydana gelir. Bilirubin, esas olarak kırmızı kan hücrelerinin parçalanması sonucu oluşur. Normalde, karaciğerde bilirubin doğal olarak işlenir ve vücuttan atılır. Ancak karaciğerdeki hasar, bilirubin atılımını engelleyebilir, böylece bilirubin vücutta birikir ve sarılığa neden olur.

Sarılığın başlıca nedenleri şunlar olabilir;

• Hepatit
• Alkolik Karaciğer Hastalığı
• Karaciğer Sirozu
• Hemolitik Anemi
• Safra Taşları
• Gilbert Sendromu
• Kanser

Bu başlık altında genel cerrahinin ilgi alanına giren, cerrahi yolla çözülebilecek “tıkanma sarılıkları” yani cerrahi sarılıkları, ya da posthepatik sarılıklardan bahsedeceğiz.

Tıkanma sarılığının nedenleri neler olabilir?

Hastaların yaklaşık %80’inde sorun iyi huylu hastalıklardır, kalan %20’de ise sorun kanserdir.

İyi huylu hastalıklar içinde en sık sebep (%55-65’ında) karaciğer dışı safra yollarındaki taş ya da taşlardır (koledokolitiyazis). %10 kadar vakada safra keseindeki taş veya iltihabi durum karaciğer dışı safra yolarına dıştan basarak tıkanıklık yaratır. %10-15 kadar vakada safra yollarında çeşitli sebeplere ikincil gelişmiş iyi huylu safra yolu darlıkları, kistler veya safra yollarına açılmış köpek kistleri (kist hidatik) sebeptir. Vakaların %18’sinde kötü huylu hastalıklar tıkanmaya pankreas başındaki ya da ana safra yolunun bağırsağa açıldığı yerdeki kanserlere bağlıdır. %3-4 vakada ise karaciğerdeki kötü huylu kitleler safra yolu tıkanıklığı yapar.

Tıkanma sarılık belirtileri nelerdir?

Tıkanma sarılığında kanda karaciğerde işlem görmüş direk (konjuge) bilirubin artar. Bu durum diğer sarılıklardan farklı olarak iki dramatik belirti daha yaratır. Direk bilirubin suda çözündüğü için idrarla atılır ve idrar rengini “çay” ya da “kanlı” gibi koyu renk gösterir.

Safra yolları tıkanıklığına bağlı gelişen bu tabloda safra bağırsağa geçemediği için bakterilerce parçalanamaz ve dışkı rengi değişir. “Camcı macunu” diye ifade edilen ve tıbbi dilde “akolik” diye tanımlanan neredeyse beyaz - krem renkli dışkı olur. Bunun yanında artan safra tuzları da vücutta yaygın kaşıntı yapar.

Tıkanıklık uzun sürdüğünde, bazen de sebebine bağlı olarak erken dönemde bile safra yolunda enfeksiyon gelişirse o zaman ateş, titreme hatta bilinç bulanıklığı da tabloya eklenebilir (kolanjit).

Tıkanma sarılığı düşünülen birisinde hangi tetkikler yapılmalıdır?

Sarılığın tıkanma sarılığı olup olmadığını anlamak için kanda direk ve indirek bilirubin değerleri ile karaciğer enzimlerini görmek gerekir. Toplam bilirubin düzeyi içinde direk bilirubin hakimiyeti vardır. Aynı zamanda karaciğerin diğer enzimleri çok değişmemişken alkalen fosfataz enzimi belirgin artmıştır.

Karın ultrasonografisi (US) tıkanma sarılığı olan hastada ilk istenecek görüntüleme yöntemidir. Safra yollarında anlamlı bir genişleme varsa karaciğer içi safra yolları US’de görünür hale geçer. Normalde karaciğer içi safra yolları US’de görünmez. Tıkanma sarılığında US ile sadece genişlemiş safra yolları değil bazen tıkanıklığa yol açanm sebebi de görmek mümkün olur (safra yollarında taş, safra kesesinde taş, safra kesesinde kitle, pankreas başında kitle gibi).

Safra yollarında US ile genişleme görüldükten sonra manyetik rezonans ile safra yolları görüntülenir (MRKP). MRKP ile anatomi dışında tıkanıklığın sebebi hakkında da (taş / kanser / iyi huylu darlık vs) yorum yapmak mümkün olur.

Bazen ERCP ile bir taşı çıkartmak ya da safra yolunu drene etmek mümkün olmaz o zaman girişimsel radyoloji yardımı ile ciltten ve karaciğerden geçip safra yollarına bir kateter konabilir, taş çıkartılabilir (perkütan transhepatik kolanjiyografi - PTK)

Hastada tıkayıcı lezyonun sebebi kanser olarak saptandıysa komşuluk ilişkilerini değerlendirmek uzak organlara yayılıp yaılmadığını anlamak için bilgisayarlı tomografi de gerekebilir.

Tıkanma sarılığında nasıl bir tedavi uygulanır?

Tıkanma sarılığı tedavisi doğrudan sebeple ilişkilidir. Eğer görüntüle eyöntemleri veya endoskopi ile tanı konabildi ise yapılacak işlem doğrudan tedavi ameçlı ve hedefe yönelik planlanır. Eğer görüntüleme yöntemleri yetersiz kaldıysa endoskoik işlemler hem tanı koyma hem de tedavi amaçlı olabilir.

Büyük bir çoğunluk iyi huylu olaylar olduğu için bunlarda cerrahi olmayan yöntemler çoğunlukla işe yarar. Taşlar endoskoik ya da girişimsel radyoloji yöntemleri ile çıkartyılır, darlıklara her iki yöntemle balon ya da stent konur. Ancak hastada malignite (Kanser, kötü huylu hastalık) tıkanmaya yol açtıysa bu kez yapılacak bir ameliyat öncesi daha detaylı görüntüleme gerekir.

Burada amaç kanser lokal olarak cerrahi ile çıkartılabilir durumda mı (kitlenin çevredeki büyük damarlarla ilşkisi nasıl, karaciğere giden damarlar hastalıktan etkilenmiş mi, safra yolları kitle çıkartıldıktan sonra tekrar bağırsağa bağlamaya uygun mu, karaciğer de cerrahi olarak çıkacak mı, çıkacaksa ne kadarı gibi) ve kanser uzak yerlere sıçaramış mı (metastaz yapmış mı) diye değerlendirlir. Burada bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve PET tomografi en sık kullanılan tetkiklerdir.

Tıkanma sarılığına yol açan en sık kanser safra yolunun bağırsağa bağlandığı noktanın çevresindeki pancreas, on iki parmak bağırsağı (duodenum) ve safra yolu kaynaklı olabilir ve hepsinde yapılabildiği taktirde Whipple ameliyatı olarak adlandırılan ameliyat yapılır.

Sorun benign (iyi huylu) hastalıklar ise (safra yolunda taş, safra kesesinde taş, safra yolunda iyi huylu darlık, safra yoluna açılmış kist hidatik gibi) o zaman sadeve safra kesesi ve safra yoıllarına yönelik daha dar kaopsamlı ameliyatlarla sorun halledilir.

Safra yollarındaki taşlar ameliyatsız yöntemlerle çıkartılabilse dahi bu akut safra yolu tıkanılığı tedavi edildikten sonra kimi hastalarda hastaneden çıkmadan kimisinde de 6-8 hafta sonra safra kesesini çıkartmak gerekecektir. Laparoskopik Kolesistektomi (Kapalı Safra Kesesi Ameliyatı) ile safra çıkarılır.

Tıkanma sarılığında sadece ilaçla yapılan hiç bir tedavi kesin çözüm getirmeyecektir. Tıkanma sarılığında sarılık sebebi safra yollarındaki taşlar ise safra taşları kendiliğinden düşmedikçe mutlaka ya bir girişim (endoskopik ya da radyolojik) ya da cerrahi gerekir.