Karaciğer kanserini doğrudan işaret eden tipik belirtiler çok sınırlıdır. Hasta çeşitli şikayetler nedeniyle değerlendirilirken şans eseri olarak karaciğerde kitle bulunması sık rastlanan bir durumdur.
Karaciğer kanseri, diğer tüm kanserler gibi tek bir hücreden köken alan anarşik çoğalma özelliğine sahip önce local olarak büyüyen ve sonra da sistemik olarak vücuda yayılma kapasitesindeki kötü huylu hastalıktır. Karaciğer kanseri hakkında bilgilere geçmeden karaciğerin çeşitli özelliklerinden bahsetmekte fayda vardır.
Karnı göbek hizasından yukarından aşağı ve sağdan sola iki çizgi ile dörde böldüğümüz zaman karaciğer sağ üst kadranda bulunur. Karın içinde göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran diyaframa yapışıktır. Sol tarafında mide, alt kenarında on iki parmak bağırsağı (duodenum) ve kalın bağırsağın (kolon) bir kısmı bulunur. Sağ arkasında böbrek üstü bezi ve hemen buna yapışık sağ böbreğin üst yarısı bulunur. Safra kesesi de karaciğerin sağ yarısında ona yapışık olarak yerleşmiştir.
Karaciğer tek bir organ olmasına rağmen içine giren ve çıkan damarlar ile salgıladığı safrayı taşıyan safra yollarının dağılımına göre iki loba (sağ ve sol) sekiz segmente ve bin kadar lobüle ayrılmıştır. Karaciğer segmentlerinin her birini besleyen ayrı atar damar, barsak sisteminden sindirim ürünlerini karaciğere taşıyan ayrı bir portal ven, bu segmentin işlenmiş kanını sistemik dolaşıma taşıyan ayrı bir toplar damar ile yine bu segmentin ürettiği safrayı taşıyan ayrı bir safra yolu vardır. Karaciğer segmentlerini birbirinden ayıran çizgi ya da yarıklar yoktur. Ayrımı anatomik çalışmalar sonunda belirlenmiş çeşitli mihenk noktalarını dikkate alarak hekimler yapar.
Sekiz segmentin üçü (II-III-ve IV) karaciğerin sol lobunu, dördü de (V-VI-VII- ve VIII) karaciğerin sağ lobunu oluşturur. Geride kalan segment I, karaciğer sol lobunun arkasında, karın içi en büyük toplar damara (vena kava inferior- VKİ) yapışık durumdadır. Bu segmentin özelliği onu besleyen ve işlenmiş kanını taşıyan damarlar ile safrasını taşıyan kanalların tek bir kökü olmaması, küçük küçük yapılar halinde bulunmasıdır. Diğer segmentler işlenmiş kanı karaciğerin toplar damarları (hepatik venler) aracılığı ile VKİ’a taşırken segment I’in işlenmiş kanı küçük küçük damarlarla doğrudan VKİ’a açılır. Yani segment I karaciğerin kalanından ayrı ve küçük bir karaciğer parçası gibidir ve ona bitişik bulunur.
Karaciğere giren ve çıkan damarlar ile karaciğerin safra yoları kişiden kişiye farklar göstermektedir. Bu farklar o kadar sıktır ki karaciğerin normal anatomisi olarak tanımlanan şekil neredeyse insanların üçte birinde bulunur. Bu durumun önemi şudur; karaciğer ve safra yoları ile ilgili bir ameliyat yaparken bu farklar yapılacak ameliyatı şekline ve sonucuna etki edebilir. Bazı ameliyatlar bu farklar nedeniyle imkansız hale gelebilirken bazı yaralanmalar da bu farkların anlaşılamamasına bağlı gelişir.
Karaciğerin iki farklı kan akımı vardır. Bunlardan biri atar damar (arter) aracılığı ile gelen oksijenden zengin kandır. Karaciğer toplam kan akımının (debisinin) yaklaşık %20-30’u arteriyeldir. Bu akım tamamen kesilirse önce safra yolları canlılığını kaybeder sonra da karaciğer yetmezliğe girer. Günler içinde karaciğer nakli yapılamazsa durum ölümcül seyreder. Ama bu arter dolaşımı yavaş yavaş durdu ise vücut yeni küçük damarlar oluşturarak durumu idare edebilir.
Karaciğerdeki kan akımının çoğu (%70-80) mide ve bağırsaklardan gelen ve sindirim ürünlerini taşıyan portal ven tarafından sağlanır. Bu kanı taşıyan ana portal venin tıkanması da ağır bir tablodur, tıbbi tedavi, girişimsel radyolojik yöntemler veya ameliyatla açılamadığı taktirde karaciğer nakli gerekebilir, ölümcül seyredebilir. Portal ven karaciğere girerken önce sağ ve sol, sonra da uç sektörel dallara ayrılır. Bu dalların bir ya da bir kaçı tümör, kitle veya pıhtı ile tıkanırsa kalanın beslediği karaciğer dokusu büyür (hipertrofi),tıkalı olan kısımlar da küçülerek görev yapamaz halde kalırlar (atrofi).
Karaciğerin üzeri karın zarı (periton) ile örtülüdür. Bu zarın özel bir adı vardır (Glisson kapsülü) bu kapsül gerilmeye duyarlıdır. Karaciğerin işlenmiş kanı VKİ’a döküldükten 2-3 cm sonra kalbe ulaşır. Dolayısı ile ağır kalp yetmezliklerinde karaciğerin işlenmiş kanı kalp yeterince pompalayamadığı için birikir, karaciğer şişer ve Glisson kapsülü gerilerek ağrıya yol açabilir.
Karaciğer büyük ve solid bir organ olduğundan karın bölgesine alınan darbelerden çok etkilenir. Gevrek bir dokusu vardır, yaralandığı zaman ciddi kanamaya yol açar. Travma ile ya da delici kesici cisimle derin yarıklar oluştuğunda kanama yanında safra yolları da zedelenebilir ki bu durumu daha da komplike hale getirir.
Tıbbi jargonda hacmi olan her şey bir kitledir (tümör). Bir kitlenin içi sıvı dolu (kistik) katı (solid) veya bu ikisinin birleşimi şeklinde olabilir. Kitle (tümör),kanser anlamında kullanılmaz. Kitlenin radyolojik özellikleri, kişinin hastalık geçmişi ve bazı laboratuvar bulguları kanser olup olmadığı hakkında bilgi verir. Bazı bulgular o kadar özeldir ki onların varlığında kitlenin iyi huylu (benign) ya da kesin kötü huylu (malign / kanser) olduğu doğrudan söylenebilir. Bazen de bir kaç farklı görüntüleme yöntemi uygulanmasına rağmen kesin tanı ancak biyopsi ile konabilir.
Biyopsi genellikle ultrason ve bazen de bilgisayarlı tomografi eşliğinde iğne ile alınır. Karaciğer dokusu gevrek ve çok kanlanan bir dokudur, bazı karaciğer hastalıkları ve kitleleri kanamaya meyillidir, bazı karaciğer hastalarında pıhtılaşmanın en önemli bileşeni olan trombositler sayı olarak yetersizdir, bazı kitleler büyük damaralara komşudur, hatta damar yumağından oluşmuştur. Yani karaciğer biyopsisi kanamaya eğilimlidir, dikkatli olmak gerekir.
Karaciğerde saptanan kitlelerin çoğu iyi huyludur. En sık iyi huylu kistik kitle, basit karaciğer kisti, en sık iyi huylu solid kitle hemanjiomdur. Karaciğerde görülen malign (kanser, kötü huylu) kitlelerin çok büyük kısmı (%60-95) başka organ ve doku kanserlerinin karaciğere sıçramasına (metastazı) bağlıdır. Bunlara sekonder yani başka yerden karaciğer metastaz yapmış kanserler denir.
En sık kolon-rektum, meme ve over kanserleri karaciğere metastaz yapar ama pankreas, mide, akciğer, tiroid gibi her organ veya kas, kemik, damar ve bağ dokusu gibi her dokunun kanseri de karaciğere metastaz yapabilir. Dolayısı ile karaciğerde bir kitle görüldüğünde radyolog hem bu kitlenin özelliklerine bakarak hem de diğer organ ve dokulara bakarak hangi kanserin metastazı olduğunu söyleyebilir. Karaciğerde görülen kanserlerin %5-40 kadarı doğrudan karaciğerden kaynaklanan yani primer kanserlerdir.
Karaciğer kanserlerinden "Hepatosellüler Karsinom (HCC)" en sık görülen karaciğer kanseridir.
Karaciğerin primer kanserleri içinde en sık olanı (%80-90) karaciğer hücrelerinden (hepatosit) köken alan hepatoselüler kanserdir (HCC) ve karaciğer kanseri dendiğinde genellikle kastedilen budur.
Karaciğer içindeki safra yollarından köken alan kolanjio karsinom primer karaciğer kanserlerinin %10-20’si kadarını oluşturur. Karaciğerdeki damarlardan köken alan anjiosarkom da %1 sıklıktadır. Tüm primer karaciğer kanserlerinin görülme sıklığı ülkeden ülkeye değişiklik gösterse de yeni tanı alan tüm kanserlerin ancak %1-3 kadarını, kanserden ölümlerin de %5-6 oluşturmaktadır. Çocuklardaki primer karaciğer kanserlerinin çoğu (%75) hepatoblastomdur, embriyonel kaynaklı bir tümör olup karaciğer kök hücrelerinden geliştiği düşünülmektedir.
Bundan sonra yazımızda primer karaciğer kanserleri içinde en sık olan hepatoselüler kansere (HCC) ağırlık vereceğiz. HCC dünyada coğrafi olarak farklı sıklıklarda olsa da çok büyük oranda (%80-90) kronik karaciğer hastalığı (siroz) ile birlikte görülür. İleri yaşta (60 yaş sonrası, en sık 85 yaşlarda) sıktır. Bazı kalıtsal hastalıklarda (tirozinemi gibi) çocukluk çağında bile gelişebilir.
HCC için çeşitli risk faktörleri vardır;
Görüldüğü üzere aslında bu risk faktörlerinin bazılarından kaçınmak mümkündür. Yani bazı önlemlerle HCC’den korunmak mümkündür. Alkol kullanımını kesmek veya en azından azaltmak önemlidir. Kadınlarda günde bir, erkeklerde iki içkiden fazlası alınmamalıdır. Hepatit olmayı engelleyecek her türlü çaba işe yarayacaktır. Hepatit B aşısı olmak, cinsel partnerinizin bulaşıcı hastalık açısından sağlık durumunu bilmek, tek kullanımlık enjektörlerden başkasını kullanmamak (ilaç bağımlıları için) hijyen kurallarına uyan yerlerde traş olup dövme yaptırmak önemlidir. Günümüzde hepatit C ve kısmen de hepatit B için tedaviler uygulanmaktadır bu tedavileri almak da koruyucu etkiye sahip olacaktır. Beslenme ve egzersize dikkat ederek hem yağlı karaciğerden hem aflotoksinlerden uzak durabiliriz.
Risk faktörleri bilindiği için kimde HCC gelişebileceği de tahmin edilmektedir. Bu nedenle HCC riski yüksek olanlarıda düzenli tarama erken tanı koydurmaktadır. Hepatit C ve B hastaları ile herhangi bir nedenle sirozu olan hastaların yakın takibi önerilmektedir. Bu grup dışında herkesi HCC açısından bir tarama testine sokmanın faydası olmadığı gösterilmiştir.
Sirozu olanlar için önerilen uluslararası arama protokolüne göre ömür boyu, altı ayda bir ultrasonografi ile karaciğeri görüntülemek ve HCC’de çoğunlukla artan alfa feto protein (AFP, α-fetoprotein) kan düzeyini takip gerekmektedir. En yüksek risk alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı sirozudur. Bunun dışında sirozu olmayan kronik hepatit B hastaları, hepatit C hastaları ile hepatit C virüsü için anti-viral tedavisi sonrası virus yükü ortadan kalkanlar gibi çeşitli hasta gruplarında da bu taramaları önerenler vardır. Özetle hastalarının özel durumlarına göre bir tarama programı belirlenip yürütülmelidir.
Karaciğerde siroz olunca vücut bununla baş etmek için yenilenmeye çalışır. Karaciğer dokusundaki sertlik (fibrozis) bu yenilenmenin nodüller şeklinde gelişmesine (rejenerasyon nodülleri) yol açar. Bu nodüllerle, HCC odakları radyolojik olarak birbirine benzer. Takip için kullanılan tümör belirteçlerinden AFP hastaların %5 kadarında hiçbir zaman yükselmeyebilir. Görüntüleme yöntemlerinden biri veya bir kaçı ile (ultrasonografiden, BT, MR hatta PET) tanı konamadığı zaman şüpheli nodüllerden biyopsi yapabilir.
Hepatosellüler Karsinom (HCC) tedavisindeki “altın standart” HCC odağının cerrahi olarak çıkartılmasıdır (rezeksiyon). Ancak tek tedavi seçeneği bu değildir. HCC deki diğer tedavi seçenekleri karaciğer nakli, lokal ablasyon (hastayı ameliyat etmeden veya ameliyat sırasında radyolojik yöntemleri kullanarak tümörü ortadan kaldırma yöntemleri),lokorejiyonel tedavi (hastanın damarından anjiyografik yöntemlerle girilerek karaciğerdeki tümöre ilaç veya radyoaktif madde vermek) ve ve sistemik kemoterapidir.
Bu tedavilerin hangisinin hasta için uygun ve yapılabilir bulunduğunu tespit etmek hem tecrübe, hem multidisipliner bir karar mekanızması hem de tedavi yapılan kurumun olanaklarına bağlıdır. HCC hastaları tüm bu tedaviler hakkında deneyim sahibi bir ekip tarafından takip edildiği taktirde sağlıklı bir sonuç almaktadır. Bu tedavi seçeneklerinin bir kısmı hakkında deneyim sahibi olmayan ekipler ne yazık ki hastaların tedavisinde zaman kaybına yol açmaktadır. Hastalar başvurdukları ekiplerin olanak ve deneyimleri çerçevesinde bir tedaviye mahkum kalır.
Karaciğer rezeksiyonu sadece Hepatoselüler Karsinom (HCC) için değil tüm karaciğer malign tümörlerindeki (kötü huylu, kanser) en etkili tedavi seçeneğidir. Karaciğerden bir kitle rezeke ederken tümörün boyutu, tümör odağı sayısı, tümör veya tümörlerin yerleşimi ile karaciğerin fonksiyonel kapasitesi karar verme sürecini belirleyen faktörlerdir.
Karaciğerden bir kitle çıkartılırken rezeksiyon büyüklüğünü geride kalacak karaciğer dokusunun hacmi (remnant karaciğer hacmi) belirler. Rezeksiyon sonrası karaciğer o hasta için belirli bir hacmin altına düşerse ameliyat sonrası fonksiyonel karaciğer yetmezliği yaşanacaktır. Bu durum yüksek ölüm riski taşır. Remnant karaciğer hacmini HCC’nin boyutu, tümör odak sayısı ve yerleşimi belirlemektedir. Burada en önemli faktör kitle/kitlelerin yerleşimidir. Karaciğere gelen ve karaciğerden çıkan damaralar ile karaciğerden çıkan safra yollarının HCC odakları ile ilişkisi bazen tümörün kendi hacminden bağımsız olarak çok geniş dokuların çıkartılmasını gerektirir. Bazı özel noktalara yerleşen tümörlerin boyutu çok küçük olsa bile geride kanser bırakmadan (R0) rezeksiyonu mümkün değildir. Ameliyat öncesi yapılacak görüntüleme yöntemleri ile bu oran kesine yakın bir şekilde tahmin edilebilmektedir.
Karaciğerin anatomik özellikleri dışında fonksiyonel durumunun önemini de açıklamamız gerekir. Aynı hacimdeki normal, kronik yetmezlik sürecinin çeşitli evrelerindeki, yağlı veya kemoterapi almış bir hasta karaciğerinin fonksiyonel kapasitesi birbirinden çok farklıdır. Bu sayılan durumların şiddeti arttıkça karaciğer fonksiyonel kapasitesi düşer. Dolayısı ile fonksiyonel kapasite azaldıkça bırakılacak remnant karaciğer hacmi artmak zorundadır. Öyle ki ileri evre yetmezliklerde küçük bir karaciğer hacminin rezeksiyonu dahi tolere edilemez, rezeksiyon değil her ameliyat hayati olarak risk yaratır. Dolayısı ile karaciğerde Hepatosellüler Karsinom (HCC)'si olan hastanın tedavisi planlanırken ilk bilmemiz gereken konu karaciğerin fonksiyonel kapasitesidir.
Eğer kronik karaciğer yetmezliği varsa ikinci kriter bunun ne şiddette olduğudur. Karaciğer fonksiyonlarını çeşitli açılardan değerlendiren pek çok yöntem vardır. En çok kullanılanı “Child-Pugh skorlama sistemi”dir. Bu skorlama sisteminde hastanın 1) total bilirubin, 2) albumin ve 3) INR düzeyleri 4) karında asit (sıvı) varlığı ve 5) ensefalopati (beyin işlev bozukluğu) durumuna göre 1 ile 3 arası puanlar verilir. Toplamda alınan puan 5-6 ise hasta A, 7-9 ise B ve 10-15 ise C evresinde kabul edilir.
Child-Pugh skorlama sistemi aslında hastanın bir ve iki yıl içinde hastalığa bağlı yaşamını kaybetme olasılığını gösterir. Evrelere göre bir ve iki yıllık hasta sağkalımları sırası ile A evresi için %100-85, B evresi için %80-60, C evresi için de %45-30’dur. Evreleme dolaylı olarak fonksiyonel kapasiteyi gösterdiği için cerrahi sonrası kalacak hacim de evrelere göre revize edilmektedir; Normal karaciğer dokusu zemininde HCC gelişirse remnant karaciğer hacmi, nativ (doğuştan gelen, ameliyat öncesi hal) karaciğerin %25’i kadar olabilir. Child-Pugh A evresinde ise remnant hacim nativ karaciğerin en az %40’I olmalıdır. Child-Pugh B ise ancak sınırlı rezeksiyonlara izin verilir. Child-Pugh C ise rezeksiyon yapılamaz.
Tüm bu nedenlerle HCC saptanan hastaların ancak %15-25 kadarında cerrahi rezeksiyon mümkün olmaktadır. Dolayısı ile HCC’de rezeksiyon dışı tedavi seçeneklerine daha sık başvurulur.
Karaciğer nakli HCC’de çeşitli kurallara uyulduğu taktirde, HCC’si olmayan sirotik hastalardaki kadar başarılı olan bir tedavi seçeneğidir. HCC çoğunlukla (%80-90) kronik karaciğer hastalığı zemininde ortaya çıkan bir kanserdir. Zemindeki kronik karaciğer hastalığı kansere yol açtığı için bu kadar sık bir birliktelik vardır.
Dolayısı ile zeminde kronik karaciğer hastalığı varken HCC odaklarını çıkartmak (rezeksiyon veya ablasyon yöntemleri ile) teorik olarak gelecekte HCC‘nin nüks edeceğini kabul ederek yapılan bir tedavidir. Zemindeki kronik karaciğer hastalığını da tedavi eden karaciğer nakli HCC açısından daha avantajlı bir yöntemdir. Çalışmalar da erken evre HCC’lerde karaciğer nakli sonuçlarının fevkalade iyi olduğunu göstermektedir. HCC evresi ilerledikçe (tümör çapı ve / veya sayısı arttıkça) karaciğer naklinin tümör açısından başarısı düşer yani hastalık tekrarlamaya başlar. Yine de uzak metastaz yapmamış ileri evre HCC’lerde yapılan karaciğer nakli hiçbir şey yapmamaktan daha iyi sonuç vermektedir.
Akla neden her HCC’ye nakil yapılmıyor sorusu gelebilir, yanıtı basit ama üzücüdür. Yeterli organ olmadığı için HCC hastaları arasında bundan en çok fayda görecek hasta grubuna nakil yapılması mecburiyeti vardır.
Organ naklinde bilindiği gibi iki türlü organ kaynağı vardır; biri kadavra diğeri canlıdır. Herkesin uygun bir canlı vericisi olmadığı için ve canlı karaciğer naklinde verici ameliyatı çeşitli komplikasyonlara gebe olduğu için bu karar sıradan bir ameliyat kararı gibi değildir. Kadavra organ da çok az bulunduğundan nüks etme olasılığı düşük, çok sınırlı ve erken evredeki HCC hastasına kadavradan nakile izin verilmektedir. Uygun bir canlı verici varsa, hem verici, hem de alıcı artmış nüks ve ameliyata bağlı komplikasyon olasılıklarını kabul ediyorsa tecrübeli bir merkezde, karaciğerle sınırlı tüm HCC hastalarında canlıdan karaciğer nakli yapılabilmektedir.
Tümörün evresi ilerledikçe nakil sonrasında HCC nüks olasılığının arttığı ve nüksün ortaya çıkacağı zaman aralığının kısalacağı kabul edilmelidir. Nüks yeni nakledilen karaciğerde veya akciğer, kemik ve periton yüzeyi gibi diğer organ ve dokularda olabilir. Bu olasılığın yüksek olduğunu gösterebilen tümör çapı ve sayısından başka pek çok parametre saptanmıştır. Hekimler nakil kararı alırken bunları da değerlendirmektedir.
Hepatosellüler Karsinom (HCC) ameliyatı temelde rezeksiyon ve transplantasyon (karaciğer nakli) olarak ikiye ayrılır.
HCC odağının ameliyatla çıkartılması, yani rezeksiyon yapılabilen her hasta için en uygun tedavidir. HCC normal karaciğer dokusunda gelişti ise daha geniş rezeksiyon mümkün olduğundan anatomik sınırlarla yapılabilir. Karaciğer segment anatomisine uygun rezeksiyonlar kama şeklindek yapılanlara göre daha iyi sonuç verir. Daha iyi sonucun sebebi bu teknikle hastalığın yayılma ve ilerleme yollarının birlikte çıkartılmış olmasıdır.
Zeminde kronik karaciğer hastalığı varken rezeksiyon yapılabilen hasta grubunda geride daha çok karaciğer dokusu bırakmak adına kama şeklindeki (wedge) sınırlı rezeksiyonlar yapılmaktadır. Bu teknikte HCC odağından bir cmlik uzakta kalmak arzu edilir ama çoğu zaman cerrahi sınırların temiz olması bile yeterli kabul edilir (non anatomik rezeksiyonlar). Hem bu sınırlı rezeksiyon tekniği hem de zemindeki kronik karaciğer hastalığı sirotik hastalarda HCC’nin daha sık nüksüne yol açar.
Transplantasyon kronik karaciğer zemininde gelişmiş HCC için ideal tedavidir ama hem uygun organ bulmak büyük bir sorundur hem de nakil ameliyatı rezeksiyona göre daha büyük bir ameliyattır. Ülkemizde kadavradan organ sıkıntısı büyüktür.
Yılda ancak 500-600 kadavra temin edilebilmekte buna karşın 7-8 bin karaciğer hastası organ beklemektedir. HCC hastasında kadavradan nakile ancak erken evredeyken izin verildiği için pratikte çoğu hasta canlıdan nakile mecburdur. Canlıdan karaciğer transplantasyonu için uygun bir karaciğer bulmak gerekir. Yasal olarak akrabalar arasında veya etik kurulların onayladığı yakın arkadaşlar arasında canlıdan nakil mümkündür. Burada verici için çeşitli özellikler gerekir. En temel nokta vericinin hiçbir hastalığı olmamasıdır. Bundan sonra kan grubu uyumu aranır. O kan grubundaki bir alıcı sadece O grubundan alabilir.
AB grubundaki alıcı her gruptan (A, B, AB ve O),A ve B grubundakiler ise kendi grubu ve O grubundan alabilir. Rh faktörü önemli değildir. Bu iki gereklilik yerine geliyorsa bu kez vericinin karaciğer hacmine bakılır. Karaciğer vericisi (donör) karaciğerinin bir kısmını verdikten sonra ona yetecek kadar bir kısım sağlıklı olarak kalmalıdır. Bu oran pek çok merkezde %40 olarak kabul edilmektedir. Yani eğer vericinin 1000 gr karaciğeri varsa bunun en çok 600 gramını verebilir. Bu oranı %30’lara çeken merkezler vardır ancak %40’ın altındaki her oran verici için riskin artması demektir. Bu hesaplama aslında aynı zamanda alıcı içinde önemlidir. Alıcıya da kendi vücut ağırlığının %1’i kadar bir karaciğer nakletmek gerekir. Yani 80 kg’lık birisine 800 gramlık bir karaciğer parçası nakledilmelidir.
Burada da %1’lik oranı %0.8 hatta %0.6 ‘ya kadar indiren merkezler vardır ama bu durumda da alıcıya takılan yeni karaciğerin yetmezlik riski artmaktadır. Herhangi bir hastalığı olmayan, kan grubu uygun verici adayı hacimsel olarak yeterli karaciğere sahipse bundan sonra damar yapıları ve safra yollarının da nakil için uygun anatomik özellikte olduğu gösterilmelidir. Bu da uygunsa tüm kan ve görüntüleme yöntemleri ile vericide hiç bir sorun olmadığı ortaya konur. Tüm branşlar vericiyi konsülte eder, pisikiyatri rusal durumunun uygunluğuna bakar ve sonuçta herkes onay verirse bu ameliyat gerçekleştirilebilir.
Karaciğer rezeksiyonu ve transplantasyonu tekniği hakkında burada detay vermeye gerek yoktur ama karaciğer rezeksiyonun oldukça ciddi bir ameliyat olduğu, karaciğer transplantasyonun ise bir insanda yapılabilecek en komplike ameliyatlardan bir olduğudur. Yani her iki ameliyattan sonra özellikle de kronik karaciğer hastalığı varlığında çeşitli sorunların çıkması oldukça doğaldır. Bu sorunların tedavisinde bazen tıbbi, bazen girişimsel radyoloji yöntemleri bazen de başka cerrahi müdahaleler gerekebilir.
Karaciğer nakli 1960’larda ilk kez yapılmaya başladığında çok zor ve ölüm riski yüksek bir ameliyat olduğu için neredeyse ölmesi doğal kabul edilen ileri evre HCC hastaları seçilmişti. Karaciğer nakli tecrübesi arttıkça ileri evre HCC hastalarında nakil başarılı olsa bile hastalığın kısa sürede nüks ettiği fark edildi ve neredeyse HCC hastalarına nakil yapılmasının uygun olmadığına karar verilecekti.
1996 yılında İtalya, Milan Üniversitesinde Mazeffero isimli bir cerrah belirli sayı ve büyüklükteyken saptanmış HCC hastasına, HCC olmayanlar kadar güvenle karaciğer nakli yapılabileceğini gösteren bir çalışma yayımladı. Bundan sonra bu kriterler hemen her ülkede kadavradan nakil için HCC’li alıcıların belirlenmesinde bir kural olarak kullanıldı. Buna göre en büyüğü üç santimetreden küçük,en fazla üç ayrı odakta ve toplam boyut 9 santimetreden küçük, büyük damarları tutmamış ve karaciğer dışına yayılmamış hastalar Milan Kriteri içinde Kabul edildi.
Aslında bu terim erken evre HCC’I tanımlıyordu ve her kanserde olduğu gibi erken evrede yakalanan kanserin kür (tamamen iyileşme hali) şansı daha geç evredekilere göre yüksektir. Ülkemizde de erken evre HCC hastasına, uygun kadavra karaciğer çıkarsa nakil yapılmaktadır. Hasta Milan dışıysa evresini düşürmek için (downstaging) çeşitli tedaviler uygulanabilir, işe yararsa Milan Kriteri içindeki hastalar gibi kadavradan nakil olabilir.
Eğer hasta Milan Kriteri içinde olmasına rağman kadavradan başka (canlı verici) şansı yoksa, listede beklerken ilerleme olasılığını azaltmak için (bridging, köprüleme) çeşitli tedaviler denenebilir. Kadavra beklerken Milan kriteri dışına çıkarsa hasta kadavradan nakil şansını kaybedecektir.
Lokal ablasyon yöntemleri girişimsel radyolojinin çeşitli tekniklerle HCC’yi lokal olarak tedavi etme çabasıdır. Lokal ablasyon yöntemlerini alkol enjeksiyonu, radyofreakans ablasyon (RFA) mikrodalga ablasyon (MWA),kriyo ablasyon (dondurarak),yüksek yoğunluklu odaklanmış ses dalgaları ile ablasyon (HIFU),Geri dönüşümsüz elektri enerjisi ile ablasyon (IRE) şeklinde sınıflandırılabilir. En sık mikrodalga ablasyon, radyofrekans ablasyon ve alkol enjeksiyonu uyguylanmaktadır.
Bu yöntemlerle başarılı bir sonuç için HCC tümör odak sayısı, boyutu ve yerleşimi çok önemlidir. HCC odağı 2.5 cmden küçük olduğu taktirde MWA ve RF başarı şansı çok artar. Bunun dışında HCC’yi yakarken komşu organlara zarar vermemek için kitlenin karaciğerin yüzeyinden ve etkili yüksek ısıya ulaşılabilmek için de büyük damarlardan uzak olması istenir. Tümör odak sayısı üçten az ve boyut küçükse bu yöntemler cerrahi rezeksiyon kadar başarılı sonuç verir. Gerektiğinde yüzeydeki kitleler için alkol enjeksiyonu veya çevre dokuyla arasına balon koyup MWA veya RF yapılabilir. Alkol enjeksiyonu, MWA veya RFA kadar homojen etki göstermediği için başarısı daha azdır.
Lokal ablasyon yöntemleri ile hem daha çok karaciğer dokusu korunur hem de hasta ameliyat edilmemiş olur. Korunacak her karaciğer hacmi fonksiyon açısından önemlidir. HCC’li hastalarda yapılacak her ameliyat, yaratabileceği yapışıklıklar nedeni ile ileride gerekebilecek nakil sırasında işleri zorlaştıracaktır.
Bazen karaciğer hacmini korumak için cerrahi rezeksiyon ve lokal ablasyon yöntemlerinin birlikte uygulanması gerekir. Büyük kitleler cerrahi ile küçük ve derin yerleşimli olanlar ameliyat sırasında lokal ablasyon yöntemleri ile tedavi edilir. Ayrıca ameliyat sırasında karaciğere giren damarlara geçici süre ile klemp konup (Pringle manevrası) kan akımı kesilerek büyük damarlara komşu olan kitlelere de lokal ablasyon uygulanabilir. Bu yöntemle büyük damarların içinden geçen kan işlem sırasında ısıyı düşürüp tekniğin etkinliğini azaltmaz, perkütan yapılsa başarısız olacak yöntem ameliyat ile başarılı hale geçer.
Hastanın kasık atardamarından bir kataterle girilip karaciğerde HCC’yi besleyen arter bulunur, kemoterapi verilir ve sonra da bu arter çeşitli yöntemlerle tıkanarak (embolize edilerek) tümörün beslenmesi bozulmuş olur. İşlem ağrısızdır ama işlemden sonra sağ üst kadranda ağrı, bulantı, kusma ateş görülebilir (embolizasyon sonrası sendromu). İşlem bazen tümörü tamemen yok eder, bazen de küçültür.
Kemoembolizasyondaki gibi kasıktan girilen bir kateter ile karaciğere ve HCC’yi besleyen damara ulaşılır. Radyoaktif Yttrium Y90 içeren mikro küreler buradan damar içine verilir. Küreler HCC içinde takılı kalır. Böylece hem damarlar embolize edilmiş hem de içerden radyoterapi uygulanmış olur. Yöntemin diğer adı “intra-arterial brachytherapy”dir.
TAKE ve TARE belirli koşullar altında yapılabilir ve işe yarar, aynı zamanda kendine özel yapılmaması gereken durumlar vardır.
Buraya kadar özetlenen nedenlerle HCC’de tedavi planlaması çok özeldir. Cerrah, hepatolog (gastroenterolojinin karaciğer ile ilgilenen uzmanı),radyolog, girişimsel radyolog, tıbbi onkolog, nükleer tıp uzmanı ile anestezi ve reanimasyon uzmanı ortak bir şekilde bu hastaların tedavisini planlamalıdır. Tüm bu koşullar yerine getirilip erken evrede seçilecek uygun yöntemle HCC tamamen tedavi edilebilir bir hastalıktır. Geç yakalanmış hastalarda ise uygulanan diğer tedaviler her geçen gün sağ kalma süresini uzatmaktadır. Hastaların sarılık, kanama ve ğrı gibi şikayetlerinin bir kısmı radyoloji yardımıyla hafifletilmektedir.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim