Hiperparatioidi paratiroid bezlerinin çok çalışması halidir. Hiperparatiroidi aslında kanda parathormon (PTH) yüksekliği anlamını taşır. Kanda kalsiyum veya PTH yüksekliği saptanınca yapılacak ek tetkiklerle hiperparatiroidinin de hangi türü olduğu ortaya konur.
Hiperparatioidi paratiroid bezlerinin çok çalışması halidir. Paratiroid bezleri endokrin sistemimizin bir parçasıdır. Endokrin sistem vücudumuzda hormon salgılayan bezlerden oluşur. Hormonlar çeşitli hücrelerin kana salgıladığı moleküllerdir. Bu moleküller kan yolu ile vücutta her yere ulaşır ve taşıdığı kimyasal mesajı hedef hücrelere iletir.
Paratiroid bezleri vücudumuzdaki kalsiyum dengesini ayarlar. Kalsiyumun bağırsaklardan emilme, böbreklerden atılma veya tutulma ile kemiklerde depolanma mekanizmalarının çeşitli basamaklarında görevleri vardır.
Çoğu kişide (%85) dört paratiroid bezi vardır. Ama üç (%3-4) veya dörtten fazla sayıda (%10) paratiroid de olabilir. Bu bezlerin yerleşim yeri çok büyük çeşitlilik göstermektedir. Genellikle tiroid bezinin arkasında ona yapışık halde, ikisi üst ikisi de alt tarafta yerleşmiş bulunan 3-4 mm çapındaki bu küçük bezler çene altından kalbe kadar olan alanda, hemen her yerde bulunabilir.
Paratiroid bezi sayı ve yerleşim farklılıkları dışında hiperparatiroidinin de farklı sebepleri olabilir. Bazen paratiroid bezlerinin biri, bir kaçı veya hepsi otonomi kazanıp çok çalışmaya başlar bu duruma primer hiperparatitoidi, (PHPT) denir.
Bazen paratiroid bezlerinin çok çalışma nedeni vücutta meydana gelen başka değişiklikleri bertaraf etmek içindir. Paratiroid bezleri kendiliğinden otonomi kazanmamış, bir başka sorunu çözmek için çok çalışmak zorunda kalmıştır, bu duruma da sekonder hiperparatioidi (SHPT) denir.
Bir de tersiyer hiperparatiroidi (THPT) vardır ki bu iki farklı durum için kullanılan bir terimdir. Kronik böbrek yetmezliğine bağlı SHPT’si olan hastalarda böbrek nakli sonrası hiperparatiroidinin düzelmesi beklenir, eğer düzelmezse bu duruma THPT denir. İkinci THPT tanımı ise SHPT hastasında kan kalsiyum değerinin yükselmesi durumudur.
Hiperparatiroidi aslında kanda parathormon (PTH) yüksekliği anlamını taşır. Kanda kalsiyum veya PTH yüksekliği saptanınca yapılacak ek tetkiklerle hiperparatiroidinin de hangi türü olduğu ortaya konur.
PHPT hastalarının çoğunda (%75) belirgin bir şikayet yoktur. Bu nedenle başka sebeplerle istenmiş kan kalsiyum seviyesinin yüksek çıkması ile şüphe edilip tetkikler derinleştirilince tanı konmuş olur. Kanda yüksek kalsiyum ve PTH ile normal ya da düşük fosfat değerleri PHPT için tipiktir. Bu nedenle PHPT için tanı koyma aşaması zor değildir.
SHPT ise kan kalsiyumu düşük ya da normal, PTH ise primere göre çok yüksektir. Bunun dışında tipik olan kan fosfor düzeyindeki yüksekliktir. Ayrıca SHPT’nin en sık sebebi olan kronik böbrek yetmezliğinin hem hikayesi hem de laboratuvar bulguları olabilir. Bunun dışında tedavisinde cerrahi gerekebilecek ikinci SHPT hastalığı da lityum ile tedavi edilen bipolar kişilik bozukluğudur. Yani SHPT tanısı koymak da çok zor olmayacaktır.
Laboratuvar olarak hiperparatiroidi tanısı koymak zor değilken PHPT’de tablo biraz karmaşıktır. Bunun sebebi hem paratiroid bezlerinin sayı ve yerleşimindeki çeşitlilik hem de PHPT’ye yol açan dört farklı sebebin olmasıdır.
Aynı labrotuvar sonuçları ve aynı kilnik tabloya yol açan PHPT sebepleri şunlardır;
Özetle SHPT de tüm bezlerin olaya katıldığı kesinken PHPT’de çoğunlukla tek bez hastalığı vardır. Bu nedenle de yapılacak ameliyattan önce hem kaç bezin büyüdüğünü hem de nerede yerleşmiş olduklarını belirlemek başarılı bir tedavi için çok önemlidir.
Hiperparatiroidi genellikle hastalıklar hakkında konuşur ve yazarken önce şikayetler sonra nasıl tanı konduğu anlatılır. Ama sorun hiperparatiroidi olunca durum biraz değişiyor. Sebebi ise PHPT hastalarının yaklaşık %75’inin tanı anında şikayeti olmamasıdır, SHPT hasta şikayetlerinin de ne kadarı hiperparatiroidiye bağlı belli değildir.
Şikayeti olan PHPT hastalarında şikayetler kan kalsiyum düzeyi ile ilişkilidir. Kan kalsiyum yüksekliğine hiperkalsemi denir. Hiperkalseminin şiddeti fazla değilse şikayetler de belirsiz, gündelik hayatta depresyon veya yorgunluğa bağladığımız sıradan durumlardır. Eğer hastada hiperkalsemiye bağlı böbrek taşı, patolojik kemik kırığı (belirgin bir travma olmadan kırılan kemikler) kemik ağrıları, pankres iltihabı (pankreatit) veya deri yaraları gibi doğrudan hiperkalsemiye bağlı belirgin şikayetler varsa bu hastalarda ameliyat şarttır.
PHPT hastalarının çoğu (yaklaşık %75’i) şikayetsiz (asemptomatik) olduğu için bu grup hastanın hangisinin ameliyat edileceği tüm dünyada ortak kullanılan konsensus (uzlaşı) kriterleri aracılığı ile ile alınır. Bu kriterlerin içinde kan PTH değeri bulunmaz.
Konsensus kriterleri şunlardır;
Bu kriterlerden herhangi biri pozitif ise asemptomatik (şikayeti olmayan) PHPT hastası için ameliyat kararı alınır. Ameliyatı kararı alınan hastada sıradaki aşama bu duruma hangi bez ya da bezlerin neden olduğunu bulmaktır.
PHPT en sık sebebi (%85) tek bezin büyümesi (tek adenom) olduğu için bu hastalıklı bezin yeri görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilirse “minimal invazif cerrahi” ile çıkartmak mümkün olacaktır.
Minimal invazif cerrahi; bir ameliyatta klasik, açık yöntemle ne yapılıyorsa bunun daha küçük bir kesi ile aynısının yapmılmasına "minimal invazif cerrahi" denir. Kesi ne kadar küçükse ameliyattan sonra hastanın yaşayacağı cerrahi travma ve dolayısı ile de yaşayacağı rahatsızlık o kadar az olacaktır. Ameliyatın lokal ya da genel anestezi altında yapılması minimal invazifliği değiştirmez. Bu nedenle sadece laparoskopik yöntemle yapılan ameliyatlar minimal invazif değildir.
Paratiroid cerrahisinde hastalıklı tek bezi çıkartmak için tüm boyunu ameliyat etmek yerine küçük bir kesi ile (1.5-2 cm) nokta atış şeklinde hastalıklı paratiroid bezinin üzerine düşmek minimal invazif cerrahi sınıfına girer. Hastaya minimal invazif cerrahi şansı tanıyabilmek için hastalık bez ya da bezlerin yeri ameliyat öncesi belirlenmelidir. Bu işleme paratiroid bezlerinin lokalizasyon çalışması denir.
PHPT tanısı konmuş hastada lokalizasyon için kullanılacak ilk görüntüleme yöntemleri boyun ultrasonografisi ve paratiroid bezlerine özgül sintigrafidir.
İki görüntüleme yöntemi aynı noktayı işaret ediyorsa büyük olasılıkla PHPT sebebi tek paratiroid adenomudur. Bu yöntemler paratiroid bezi göstermiyor veya birbirinden farklı yeri gösteriyorsa tomografi (BT/CT) manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya özel bir PET işe yarayabilir. Bu yöntemlerle yine tek odak gösterilebilirse hastalıklı bezi “minimal invazif cerrahi” ile çıkartmak mümkün olacaktır. Ama yeri hala gösteremediysek o zaman görünecek kadar büyümesini beklemek veya ameliyat etmek arasındaki seçimi bize kan kalsiyum düzeyi yaptıracaktır.
Kalsiyum çok yüksek olmadığı, böbrek taşı, hipertansiyon ve pankreattit gibi ciddi sorunlar yaşanmadığı sürece 6-12 ayda bir tekrar görüntüleme yöntemleri kullanarak yer belirlemeye çalışılır.
Hastalıklı bez veya bezlerin yeri ameliyattan önce radyolojik olarak belirlenememiş (lokalize edilememiş) hastalarda “minimal invazif cerrahi” mümkün değildir, tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyunu araştırmak gerekir.
PHPT’nin ikinci sebebi (%5-10 sıklıkta görülen) iki adenomdur (double adenom). Burada bir değil iki bez büyümüş ve çok PTH üretiyordur. Genellikle 50-60 yaşından sonra görülür. Bunların yerleşimi tek taraflı ise, yani büyümüş iki bez de sağda ya da solda yerleşmiş ise bu hastalarda da “minimal invazif cerrahi” mümkün olacaktır. Ama bir bez sağda bir bez solda ise tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyunu araştırmak gerekir.
PHPT’nin üçüncü sebebi (%5-10 sıklıkla) tüm bezlerinin büyümesidir (hiperplazi). Bu durumda hastayı tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyununu araştırmak gerekir.
PHPT’nin en nadir sebebi (<%1) ise paratiroid kanseridir. Bunlar da tiroid ameliyatı gibi açılır ve mümkünse kanserin temas ettiği tüm dokular paratiroid bezi ile birlikte çıkartılır. Burada nefes borusunun (trakea),yemek borusunun (özofagus) ve beyine giden şah damarının (karotis) korunmasına özen gösterilir ama bazen bunların bile çıkartılması gerekebilir.
SHPT çeşitli sebeplerle ortaya çıkar. Bunlar içinde kronik böbrek yetmezliği ve bipolar kişilik bozukluğunda kullanılan lityum tedavisine bağlı olanlar ameliyat gerektirir. En sık sebep kronik böbrek yetmezliğidir.
Böbrekler kalsiyum ve fosfor metabolizması üzerinde önemli bir role sahip olduğu için böbrek fonksiyon kaybında paratiroid bezleri de buna reaksiyoner olarak hep birlikte (hiperplazi) çok çalışmaya başlarlar. Bedende SHPT'nin yarattığı çeşitli olumsuz durumlar ve çeşitli şikayetler vardır. Bu hastalar da kaşıntı ve kemik ağrısı gibi belirgin şikayetler varsa ameliyat edilirler ama belirgin şikayeti olmayan hastalardan kimlerin ameliyat edileceği hakkında PHPT’de olduğu gibi tüm dünyanın kabul ettiği uzlaşı kriterleri yoktur. Her cerrah ya da ekol farklı kriterlerle farklı ameliyatları yapar. Burada minimal invazif cerrahi mümkün değildir tüm bezleri ilgilendiren bir ameliyat seçilmelidir.
Paratiroid ile ilgili ameliyatları çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. Bunlardan ilki “minimal invazif cerrahi” ve “boyun eksplorasyonu” şeklindeki sınıflamadır.
“Minimal invazif cerrahi”nin genel mantığını yukarıda özetlemiştik. Paratiroidde minimal invazif cerrahi tek adenom ve aynı tarafa yerleştiği bilinen iki adenom için uygundur. Burada yaklaşık 2 cm’lik bir kesi ile paratiroidin olduğu bölgeye ulaşılıp paratiroid bezi veya bezleri çıkartılır.
Bu küçük kesi dışında hiçbir özel ekipman kullanmadan yapılabildiği gibi bu kesiden içeri sokulan küçük bir kamera yardımı (video assisted minimal invasive parathyroidectomy) ile yapılabilir. Paratiroid bezinin yerini daha kolay bulmak için radyoaktif madde ile işaretleme yapılabilir (radio guided parathyroidectomy).
Çok seçilmiş vakalarda koltuk altından girerek tamamen endoskopik olarak da yapılabilir. Beze nasıl ulaşıldığının yanında nasıl çıkartıldığı da çok önemlidir. Paratiroid bezi en alışkın hekimin elinde bile bazen tanımlaması güç bir dokudur. Bu nedenle paratiroid olarak çıkartılan tüm dokuların ameliyat sırasında “frozen section” (ameliyat sırasında hasta uyurken yapılan hızlı patolojik değerlendirme) ile doğrulanması gerekir.
Çıkartılan dokunun paratiroid olduğu doğrulandıktan sonra ameliyat öncesi tanımızın doğruluğu da teyit edilmelidir. Bunun için hastalıklı bez çıkartıldıktan 8-12 dakika sonra hastadan kan alınıp PTH düzeyine bakılır, sonuç yaklaşık yarım saatte çıkar, hasta bu arada uyandırılmadan beklenir. PTH’nın yarı ömrü 3-4 dk olduğu için iki ya da üç yarılanma ömrü sonrası kan PTH değeri istediğimiz kadar (ameliyat öncesi değerin yarısından daha aşağı) düşmüş ise ameliyat öncesi koyduğumuz tanı (tek adenom veya iki adenom) doğru ve biz de hastalıklı dokuların tamamını çıkartmışız demektir.
Yeri belirli olmayan hiperparatiroidilerde, tüm bezleri ilgilendiren paratiroid hiperplazilerinde ve paratiroid kanserlerinde “boyun eksplorasyonu” gerekir. Yani en azından tiroid ameliyatı yapıyor gibi 4-6 cm’lik kesi ile tiroid bölgesine ulaşılıp tüm paratiroidler bulunur ve gerekli cerrahi yapılır.
Paratiroid kanserinde yapılan cerrahiyi bir önceki başlıkta kısaca anlatmıştık. Tüm bezleri ilgilendiren hastalıklarda (yani tüm bezlerin hiperplazisi olan PHPT hastaları ile tüm SHPT hastalarında) iki seçenek vardır.;
Bazen bu dokuların hiçbiri canlılığını koruyamaz, bu nedenle gelişecek kalıcı hipopartiroidiyi önlemek adına hastanın çıkartılmış olan diğer paratiroid bezleri-70oC -80oC’deki dondurucularda saklanmalıdır. Ekilen paratiroid bezleri çalışmaz ise ancak bu şekilde hastaya bir başka paratiroid dokusunun tekrar ekilmesi mümkün olacaktır. Aksi taktirde hasta ömür boyu kalsiyum ve vitamin D detseğine ihtiyaç duyacaktır. Bu ameliyatta paratiroid bezinin ön kola ekilme sebebi eğer hastalık düks ederse her iki koldan alınacak kan ile hangi tarafta PTH daha yüksek ona bakmaktır.
Eğer paratiroid nakledilen taraftaki kanda PTH daha uyüksekse ön kola ekilen doku kontrolsüz büyüdüğü için hastalık tekrarlamıştır. Ama iki kol arasında fark yoksa o zaman hastalık ya boyun bölgesinde ameliyat sırasında dökülen paratiroid hücrlerinden ya da hiç bulunamamış, yani çıkartılamamış paratiroid bez / bezlerine bağlıdır.
Her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajları vardır. Ancak her iki ameliyatta da en önemli nokta hastadaki tüm paratiroid bezlerinin (üçse üç, dörtse dört, daha fazla sayıda ise hepsinin) bulunmuş olduğu ve çıkartılan tüm dokuların da paratiroid olduğunun doğrulanmasıdır. Çünkü uygun bir strateji ile yaklaşılmadığı taktirde geride hiç dokunulmamış, yani bulunamamış paratiroid bez ya da bezleri kalabilir. Bazen kayıtlar doğru tutulmadığıunda boynun hangi tarafında geride bez kaldığı bilmek bile mümkün olmayabilir.
Her ameliyatta olabilecek kanama ve enfeksiyon paratiroid cerrahisinde çok düşük oranda görülür. Tüm boyunun eksplore edildiği (araştırıldığı) ameliyatlarda boyun bölgesindeki sinirlerin, özellikle ses tellerine gidenlerin zedelenip ses kısıklığı yapması mümkündür.
Geride hastalıklı bez bırakıldı ise buna "persistan" (kalıcı) hiperparatiroidi denir. Yani ameliyat etme sebebi ortadan kaldırılamamıştır. PTH ameliyattan itibaren yüksek seyreder. Ameliyattan 6 aydan sonra düşmüş olduğu bilinen kan PTH değeri tekrar yükselirse "rekürren" (tekrarlayan) hiperparatiroidi denir, sebebi ilk hastalık tedavi edilmiştir ama yeni bir bez ya da bezlerde otonomi başlamıştır.
Hipokalsemi (düşük kan kalsiyum düzeyi) gelişebilir. Bunun üç sebebi vardır;
Paratiroid kanseri nadir görülür. Ancak kan kalsiyum düzeyi yüksek ve muayenede boyunda ele bir kitle geliyorsa bu aksi ispat edilene kadar paratiroid kanseri Kabul edilmelidir. PHPT nedeniyle ameliyat edilen jhastada ameliyat sırasında çevreye tutunmuş, sert krem beyaz bir dokju görülürse bu büyük olasılıkla paratiroid kanseridir.
Temas ettiği ve çıkartılabilir tüm dokularla temiz bir cerrrahi sınır yaratmak için geniş bir eksizyon yaplır. Ama nefes borusu, yemek borusu ve şah damarı gibi hayati dokular böyle geniş rezeksiyona (cerrahi olarak çıkartma) izin vermeyebilir.
Ne yapılırsa yapılsın hastaların üçte ikisi 6 ay bir senede tekrarlar. Bu gibi durumlarda hastayı tekrar tekrar ameliyat edip tümör dokusu mümkün olduğu kadar küçültülmeye çalışılır. Çünkü bu kanser yaptığı metastaz ya da lokal olarak bir yerleri tutarak değil yarattığı yüksek kan kalsiyum düzeyi ile tehlike yaratır. Tümör ne kadar küçültülebilirse yüksek kan kalsiyum düzeyi iletıbbi yolla o kadar kolay baş edilenbilir.
Copyright 2025 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim