Meme Kanseri

Meme kanseri nedir?

Memeyi oluşturan hücrelerin herhangi birinden kaynaklanan kötü huylu kitlelere meme kanseri denir.

Meme kanseri de diğer kanserler gibi hem lokal olarak bulunduğu yerde komşu dokuları invaze edebilir hem de lenfatik yollarla lenf bezlerine, kan yoluyla da uzak organlara (karaciğer, akciğer, kemik, beyin gibi) metastaz (sıçrama) yapabilir.

Meme süt kanallarındaki hücrelerden köken alan kanserlere duktal kanser, süt üreten lobül hücrelerinden kaynaklananlara lobüler kanser, memedeki kan damarılarının duvarından kaynaklananlara anjiosarkom denmektedir.

Meme kanseri tanısı nasıl konur?

Rutin meme kontrolünde, “check up” sırasında, kişinin kendi muayenesi ile, bir başkasının görmesi veya hissetmesi ile memede bir kitle farkedilir. Çoğu zaman da ele gelmeyen bir kitle radyolojik olarak saptanır. Bu andan itibaren öncelik görüntüleme yöntemlerindedir.

BIRADS en çok MMG’de kullanılmaktadır. BIRADS şüphede kalınan noktalarda US veya MR ile kanaat netleştirilmeye çalışılır, saptanan kitlenin iyi ya da kötü huylu olma olasılığını, ne sıklıkta kontrole çağrılacağını, hangi hastaya biyopsi yapılması gerektiğini objektif olarak ortaya koyar. Buna göre;

BIRADS 0: Yetersiz tetkik. (Karar vermek için başka tetkik gerekiyor (kompresyon “baskı uygulayarak”, magnifikasyon “büyüterek”, başka açılardan MMG, önceki MMG’lerin incelenmesi veya US gibi)

BIRADS I: Kitle ve kalsifikasyon (kireçlenme) açısından negatif tetkik.

BIRADS II: İyi huylu meme hastalıklarını düşündüren bulgular (kalsifiye fibroadenomlar, iyi görünümlü kalsifikasyonlar, damar kalsifikasyonları, ameliyat veya biyopsiye bağlı gelişen yapısal kalsifikasyonlar, meme kanallarının genişlemesinde “duktal ektazi” görülen sekretuar kalsifikasyonlar, yağ içeren lezyonlar, yağ kistleri, lipomlar, hamartom “meme dokusunun kanser olmadan aşırı çoğalması”, galaktosel “süt kisti” veya basit meme kistleri).

BIRADS III: Muhtemel iyi huylu hastalık, yakın ara kontrol önerilir.

BIRADS IV: Kanser şüphesi mevcut, biyopsi önerilir.

• IVa: kanser şüphesi düşük
• IVb: kanser için arada şüphe
• IVc: kanser şüphesi orta

BIRADS V: Kanser şüphesi çok kuvvetli. Gerekli işlem (biyopsi, tedavi planı) yapılmalıdır.

BIRADS VI: Biyopsi ile kanıtlanmış kanser.

Yani hastanın kişisel sağlık geçmişi, aile hikayesi fizik muayenesi ve görüntüleme yöntemlerine bakıldıktan sonra memede saptanan bir kitlenin kanser olup olmadığı biyopsi ile belirlenir.

• Memede kitle
• Boyut veya görünümünde değişiklik
• Meme cildinde çekinti (çöküntü /gamze)
• Meme başında çökme/tersine dönme
• Meme başından kanlı akınt
• Memenin Paget hastalığı
• Meme derisinde kızarıklık, ödem
• Meme cildinde portakal kabuğu şekli

Meme kanseri belirtileri nelerdir?

• Memede, çevresindeki dokudan farklı algılanılan bir kitle veya sertlik farkedilmesi (ele gelmesi, gözle görülmesi)
• Meme boyut, şekil ve görünümünde değişiklik
• Meme cildinde değişiklik olması, çekinti (gamze) gelişmesi. Bu çekintiler bazen sadece memenin altında bulunan pektoral kaslar kasılınca belirgin hale gelir.
• Meme başında eskiden olmayan bir içe dönüklük (meme başı çekintisi). Meme gelişmeye başladığı andan itibaren meme başı içe dönükse ya da içe dönük bir meme başı sıkıştırıldığında dışarı dönebiliyorsa bu normaldir.
• Meme başından kendiliğinden olan kanlı akıntı. Her zaman kanser belirtisi değildir, süt kanalı içindeki iyi huylu bir papilllom da buna neden olabilir.
• Meme başı çevresindeki renkli kısımda (areola) veya meme dersinde soyulma, pul pul olma, kabuklanma veya kepeklenme gibi değişim olması (Paget Hastalığı) (Meme dokusu içindeki bir kanser varlığında ciltte görülen değişiklik, genelde beraberinde kaşıntı da vardır)
• Meme derisinde kızarıklık, ödem veya “portakal kabuğu görüntüsü” olması (Memedeki kanser memenin lenfatik kanallarını tıkayarak memede kısmi ya da tüm meme cildini tutan ödem yaratır). Bu durum nadiren kolda şişliğe de yol açabilir.
• Koltuk altında ağrısız sert yumruların ortaya çıkması.

Meme biyopsisi ne demektir, nasıl yapılır?

Görüntüleme yöntemleri ile meme kanseri açısından şüphe duyulduğunda yapılması gereken bunu doğrulamak ya da ekarte etmektir. Her iki seçenek de ancak doku tanısı ile mümkündür. Biyopsi demek bir dokudan ya da kitleden tanı koymak için örnek almak demektir.

Seçilecek cerrahi tekniğin usulüne uygun yapılabilmesi için biyopsinin buna engel olmaması çok önemlidir. Yani biyopsi öyle doğru bir planlama ile yapılmalıdır ki hem tanının doğruluğundan emin olunmalı hem de sonrasında yapılacak cerrahi için sorun yaratılmamalıdır.

Biyopsi yapılış tekniğine göre beş çeşittir;

1. İnce iğne biyopsileri: Kan alınan iğne ile kitleye girilir, aspire edilerek kitleden ya da kistik kitlenin içindeki sıvıdan örnek alınır. Alınan örnekler hücre şeklindedir, mikroskopta incelenirken hücrelerin birbiri ile komşuluk ilişkisi olmadığı için sadece hücresel özelliklere bakılarak karar verilir, bu durum doğru tanı konusunda zorluk yaratmaktadır.

2. Kor biyopsi (tru-cut biyopsi): Özel geliştirilmiş bir iğne ile lokal anestezi altında cildi kesmeden kitleden ince ama komşuluk ilişkilerinin korunduğu bir doku örneği alınır. Bazen aynı kitleden bir kaç kez örnek alınabilir. Cilt ve kitle cerrahi olarak kesilmediği için gerektiğinde sonradan yapılacak ameliyatta cerrahi stratejiyi etkilemez, cerraha büyük avantaj yaratır.

3. Telle işaretli eksizyonel biyopsi: Bazı kitleler US veya MMG rehberliğinde tru-cut biyopsi yapılamayacak kadar küçüktür. Kitle o kadar küçüktür ki (genellikle 6-7 mm’den küçük) tru-cut biyopsi yapıldığında iğnenin kitleden geçip geçmeyeceği kesin değildir. Bu nedenle radyolog lokal anestezi altında US veya MMG rehberliğinde kitleye çok ince bir tel (ucu girdiği yerden çıkmasını engelleyecek zıpkın gibi ve 5-6 saç teli inceliğinde) yerleştirir. Radyolog yaptığı işlemi bir raporla cerraha tanımlar; “Tel ciltten ….mm sonra kitleye ulaşıyor, kitleden çıktıktan ….mm sonra sonlanıyor, kitlenin ciltten izdüşümü …..mm derindedir” şeklinde yazılmış rapor sayesinde cerrah nasıl bir kesi ile işaretlenmiş ama ele gelmeyen kitleye ulaşacağını kafasında planlar. Hasta işaretlemeyi takiben genel anestezi altında ameliyata alınır. Cerrah radyoloğun tarifine ve ileride yapacağı olası ameliyatın şekline göre biyopsi yapacağı kesiyi planlar. Cildi kesip cilt altından tele ulaşır ve onu ucuna doğru takip edip radyoloğun verdiği koordinatlara göre kitleyi ve telin ucunu hiç görmeyecek şekilde sağlam meme dokusu ile (sanki sapıyla beraber bir lolipop çıkartır gibi) dokuyu çıkartır. Daha sonra hasta uyurken telle işaretli doku içi su dolu bir eldiven içine konup radyoloğa gönderir. Radyolog hangi yöntemle işareti koydu ise (US / MMG / MR) aynı yöntemle dokuyu inceler ve kendi işlaretlediği kitlenin çıkıp çıkmadığını teyit eder. Kitle çıkartılabilmişse cerrah kanama kontrolünü yapıp cildi kapar ve doku patolojiye gönderilir. Bu yöntemin MR ile yapılabilmesi için özel iğneler gerekir (manyetik alandan etkilenmeyen)

4. İnsizyonel meme biyopsisi: Bu teknikte kitleden ameliyatla bir parça doku alınır. Çok özel durumlar dışında tercih edilmez çünkü ele gelen bir kitleden tru-cut biyopsi yapma şansı mutlaka vardır ve tru-cut biyopsi açık cerrahi işleme göre yukarıda anlatılan önemli avantajlara sahiptir. Bu nedenle alınan tru-cut biyopsi ile tanı konulamadığında (dokunun özelliği nedeniyle) ya da açık yara varsa uygulanacak bir biyopsi yöntemi olarak değerlendirilmektedir.

5. Eksizyonel meme biyopsisi: Bu teknikte kitlenin tamamı çıkartılır. Kitlenin iyi huylu olduğundan neredeyse emin olunan ama küçük bir kanser ihtimalini ekarte etmek ya da büyük kitle içinde kanser odağını ıskalamamak için seçilen bir yöntemdir. Çoğunlukla “sistosarkoma filoides” veya “meme hamartomu” düşünülen çoğunlukla iyi huylu olan büyük kitlelerde uygulanır. Bu yöntemin her büyük kitlede yapılmama sebebi patolojide cerrahi sınırlarda kanser çıkarsa ikinci kez yapılacak geniş çıkartma işleminde asıl kitle ortadan kalktığı için nerenin, ne kadar çıkartılacağını anlaşılamaz hale gelmesidir.

Meme kanseri çeşitleri nelerdir?

Meme kanseri çeşitleri ve bunların sınıflama tarzı çok çeşitlidir, kafa karıştırıcı olabilir.

Meme kanseri temel olarak süt kanallarından (duktal) ve süt üreten bezlerden gelişenler (lobüler) diye ikiye ayrılabilir.

Vücudumuzda çeşitli doku ve organların epitelinden (yüzeyini örten hücre tabakası) kaynaklanan kanserlere karsinom denmektedir. Ama memedekilerin çoğu süt kanallarını döşeyen ve süt salgılayan bezlerin epitelinden kaynaklandığı için bunlara adenokarsinom denir (ductal adenokarsinom, lobüler adenokarsinom)

Memedeki kanserler yayılıp yayılmadıklarına göre de in-situ ve infiltratif (ya da invazif) olarak ayrılırlar. Duktal karsinoma in-situ (DCIS / intraduktal karsinom) çevre dokuya yayılmayan, kanser öncesi bir kitledir.

İnvazif veya infiltartif meme kanserleri ise duktal veya lobüler olarak ikiye ayrılır. İnvazif Duktal Adenokarsinom meme kanserlerinin %70-80’ini oluşturur.

Takibi ve tedavisi özellik gerektiren bazı infiltratif meme kanserleri de Triple-negatif meme kanseri (kanserli dokuda ne östrogen reseptörü “ER”, ne progesteron reseptörü ”PR” vardır, ne de bol miktarda HER2 proteni üretiyordur) ile İnflamatuar meme kanseridir.

Daha nadir meme kanserleri ise; memenin Paget hastalığı (meme süt kanallarından başlayıp meme başına uzanır),Anjiosarkom (memedeki damar duvarından kaynaklanır) ve sistosarkoma filoides’tir (filoides tümör meme süt kanalı ya da bezi değil aradaki bağ dokudan kaynaklanan çoğu iyi huylu azı kanser olan bir tip)

Günümüzde pek çok kanserde olduğu gibi meme kanserinde de “neoadjuvan” tedaviler önemli yere sahiptir. Neoadjuvan tedavi demek bir kanserin cerrahi olarak çıkartılmasından önce uygulanan kemoterapi (ilaç tedavisi),radyoterepi (ısışın tedavisi) veya iki yöntemin kombinasyonu demektir.

Neoadjuvan tedaviler hasta sağkalımını arttırdığı için uygulanmaktadır. En dramatik özelliği kitle yerinde olduğu için uygulanan tedaviye alınan yanıtın kitlenin boyutundaki değişme ile doğrudan anlaşılabilir olmasıdır. Yani kitle cerrahi olarak çıkartılmadığı için uygulanan ilaç ya da ışın tedavisine yanıt var mı yok mu görülür ve gerektiğinde değişiklik yapılarak hasta için doğru yöntem bulunmuş olunur.

Bir meme kanseri hastasında önce ameliyat mı, ameliyatsa nasıl bir ameliyat, yoksa neoadjuvan tedavi mi yapılacak belirlemek için yapılması gerekenler vardır.

Meme kanseri hastasında yapılacak cerrahi tedavi seçilirken kitleye, memeye ve hastaya özel durumlar dikkate alınır.

• Kitlenin: Hangi tür meme kanseri olduğu, hormon duyarlılık durumu (östrojen ve progesteron reseptör durumu ER ve PR),HER2 durumu, kitlenin büyüklüğü, tümör odak sayısı ve yerleşimi, lenf nodu veya uzak organ metastazı yapıp yapmadığı
• Memenin: Büyüklüğü, önceden geçirilmiş cerrahi varsa kesi yerleri ve sebebi, meme başının konumu
• Hastanın: Genel sağlık durumu, aile hikayesi, BRCA-1 ve BRCA-2 gen mutasyon durumu, sigara içip içmediği ve kozmetik beklentileri hasta için seçilecek cerrahi yöntem belirlenirken dikkate alınacak ana başlıklardır.

Bu nedenlerle meme kanseri şüphesi hangi yöntemle doğduysa doğsun, tanı ne çeşit biyopsi ile konduysa konsun, meme kanser hastasını değerlendiren multidisipliner ekip kansere ve hastaya ait özellikleri tam anlamıyla ortaya koyacak ek tetkikleri yapmalı ve meme / memelerin şeklini de dikkate alıp kararını öyle vermelidir.

Koltuk altı lenf bezleri ve uzak metastazı değerlendirmek için PET, memedeki ek lezyonları ortaya çıkartmak için meme MR, hormon reseptörleri ve HER2 için patolojide özel boyamalar, gerekiyorsa BRCA1 ve BRCA2 için gen analizi yapılmalıdır. Bu değerlendirmelerden sonra ameliyat mı neoadjuvan tedavi mi yapılacak karar verilir.

Karar neoadjuvan tedavi ise bu başlanır ve bir kaç kür sonra tıbbi onkolog ve/veya radyasyon onkoloğu tamam mı, devam mı yoksa protokolü değiştirelim mi kararını alır.

Neoadjuvan tedavi sonrası bazen kitle ya da lenf nodları tamamen kaybolabilir. Bu nedenle cerrah gerekli görürse neoadjuvan tedavi öncesinde kitlenin ve lenf nodunun yerini belirleyecek klipler radyolojik yolla yerleştirilebilir. Bu yöntemle kitle kaybolsa bile yeri radyolojik olarak tespit edilebilecektir.

Karar cerrahi ise ya da neoadjuvan tedavi bittip sıra cerrahi tedaviye geldiyse bu kez nasıl bir teknik uygulanacak onun planı yapılır. Tek taraflı (tek memeyi ilgilendiren) iki taraflı, meme koruyucu, meme cildi koruyucu, meme başı koruyucu, onkoplastik, silikon protezli veya kas deri flepli bir ameliyat mı olacak karar verilip hasta bilgilendirilmeli ve sonuçları hakkında aydınlatılmalıdır.

Hasta ve kanserinin durumuna göre ne yapılacağı aşağı yukarı bellidir, cerrah hastayı görüp tanıyı ve durumu belirledikten sonra hastayı bilgilendirip diğer hekimlerle konsultasyonu yapar ve sonrasında tedavi şeması uygulanır.

Meme cerrahisi, kemoterapi, hormonoterapi, akıllı ilaç ve radyoterapi tedavilerinin hangileri, nasıl ve ne zaman kararları alınıp sırasıyla uygulanır.

Meme kanserinde cerrahi tedavi seçenekleri nelerdir?

Meme kanseri tedavisinde kemoterapi, hormonoterapi ve radyoterapideki gelişmeler son 20-30 yılda hastalık seyrini fevkalade olumlu yönde değiştirmiştir.

Meme kanseri ve cerrahisi ile ilgili kayıtlar MÖ 3000 yılındaki Mısır papürüslerine kadar gitmektedir ama anestezi ve dezenfeksiyonun keşfine kadar yapılan cerrahiler dağlama ve hızlıca kesip atma şeklindeki uygulamalar olmuştur. Modern meme cerrahisinin 1894 yılında Halsted’in yaptığı ameliyatlarla başladığı kabul edilir.

Anestezi, sterilizasyon, ve cerrahi el aletlerindeki gelişmeler, yapılan ameliyatların hem hastalıkların doğasına hem de insan anatomisine göre şekillendirilmesi, zamanla meme kanseri için yapılan ameliyatları da değiştirmiştir.

Meme kanseri için kesip atmanın yetmediği, geniş temiz cerrahi sınırların daha önemli olduğu anlaşılınca ilk yapılan modern meme kanseri ameliyatları çok büyük oldu. Meme üzerindeki cilt, göğüs kafesindeki kaslar ve meme altındaki kaburgalarla birlikte meme dokusunun çıkartılması ve oluşan büyük yaranın bacaktan alınan tendonlu greftlerle kapatılması hastalar için büyük bir travmaydı.

Zamanla değişen cerrahi anlayışla kaburgalar yerinde bırakıldı, sonra kaslar ve meme üzerindeki cilt korundu. İlaç tedavileri gelişti, radyoterapi eklendi ve daha kontrollü hale geldi. Koltuk altı lenf bezlerinin hepsini çıkartmanın şart olmadığı anlaşıldı.

Meme Kanseri Ameliyatları

Günümüzde yapılan meme kanseri ameliyatı çeşitlerini şöyle sıralayabiliriz;

1. Basit mastektomi

Meme dokusunun, üzerindeki cilt ve meme başı ile birlikte çıkartılmasıdır. Bu ve bundan sonraki tüm meme kanser cerrahilerinde şu veya bu şekilde koltuk altı lenf bezleri için bir işlem yapılmaktadır. Eğer hastalığın yaygınlığı ve ilerlemişliği nedeniyle kür (tamamen iyi olma hali) beklentisi olmadan sadece memede açılmış yaraları ortadan kaldırmak için ve koltuk altına hiç girmeden basit mastektomi yapılıyorsa buna “tuvalet mastektomi” denir.

2. Meme koruyucu cerrahi, mastektomi

Memedeki kanserli doku çevresindeki hastalıksız meme dokusu ile birlikte (kansersiz, temiz cerrahi sınırlar sağlayacak kadar) çıkartılır. Bu yöntem memede bir miktar asimetri yaratsa bile genel olarak meme bütünlüğü en azında sütyen varken korunmuş olur.

3. Onkoplastik cerrahi

Memenin, meme kanserinin büyüklüğü ve yerleşimi nedeniyle standart meme koruyucu cerrahinin yaratacağı kozmetik sonucu makul hale getirecek özel kesi ve fleplerin kullanılmasıdır.

4. Meme başının korunduğu subkütan mastektomi (nipple sparing mastectomy)

Meme başı ve memenin üzerindeki tüm cilt korunarak meme dokusunun tamamının çıkartıldığı ve meme dokusu yerine silikon protez konan ameliyattır. Meme başı korunuyorsa %1-2 oranında meme dokusu da kalmış demektir ve bundan sonra bu memeye radyoterapi uygulanacaktır.

5. Meme cildinin korunduğu mastektomi (skin sparing mastectomy)

Meme başı hariç meme üzerindeki tüm cildin korunarak meme dokusunun tamamının çıkartıldığı ve meme dokusu yerine silikon protez konan ameliyattır. Bu hastada ameliyat sonrası radyoterapi yapılıp apılmayacağı patoloji sonucna göre belirlenir.

6. Kas-deri veya omentum flebi gibi kendi dokularıyla rekonstrüksiyonun sağlandığı mastektomiler

Çeşitli tıbbi ve rekonstrüktif gerekler nedeniyle silikon protezlerin kullanılmadığı, onun yerine hastanın kendi dokularının kullanılarak meme rekonstrüksiyonu yapılan ameliyatlardır.

Bekçi (sentinel) lenf nodu örneklemesi ne demektir?

Çoğu meme kanseri cerrahisinde koltuk altı lenf nodlarının çıkartılması ameliyatın bir parçasıdır. Koltuk altı lenf bezleri sadece memenin değil kolun da lenfatik dolaşımını taşır. Meme kanseri tedavisinde cerrahi dışındaki ilaç (kemoterapi) ve ışın tedavisi (radyoterapi) planlaması için hastalığın lenf bezlerine sıçrayıp sıçramadığı, sıçradıysa ne kadarına sıçradığı tedaviyi belirleyen önemli bir bilgidir. Bu nedenle yaklaşık 20 yıl öncesine kadar meme kanseri ameliyatının standart parçası olarak tüm koltuk altı lenf bezleri de çıkartılırdı (aksiller lenf bezi diseksiyonu).

Sadece aksiller lenf bezi diseksiyonu bile bazı hastalarda kolun lenfatik akımı kan dolaşımına katılamadığı için kolda şişmeye yol açardı. Pataloji sonucuna göre hastalara ameliyat sonrası radyoterapi de verilirse kolda lenf ödem gelişme sıklığı neredeyse %25’a kadar çıkardı.

“Lenf ödem” şiddetine göre hastanın hayatını çok olumsuz etkilebilen bir komplikasyondur. Bunu en aza indirmek için yapılan çalışmalar sonunda “Bekçi (sentinel) lenf nodu örneklemesi” yöntemi geliştirildi. Bu yönemde meme kanseri ameliyatının meme kısmını yapmadan önce meme başından veya kitlenin çevresinden cilt altına mavi boya veya radyoaktif madde verilip 10-15 dakika beklenir.

Daha sonra koltuk altından (aksilla) bir kesi yapılıp mavi-yeşile boyanmış lenf yolları ya da özel bir sayaçla radyoaktivite takip edilerek memedeki hadisenin ilk drene olduğu lenf bezi grubu saptanır. Bu lenf bezleri hasta uyurken patolojiye gönderilir ve çıkartılmış 4-5 lenf nodunda metastaz yoksa bu lenf bezlerini atlayıp daha yukarı gitmiş lenf bezi yoktur denerek tüm aksilla diseke edilmez. Bu sayede lenf ödem olasılığı çok azaltılmış olur. Bu örneklemede lenf bezi metastazı saptanırsa o zaman mecburen tüm koltuk altı lenf bezleri temizlenir.

Lenf Ödem Evre I-IV

Meme kanserinde kemoterapinin yeri nedir, nasıl planlanır, yan etkileri nelerdir?

Meme kanseri hücrelerini hedefleyip onların ölmesini sağlayan damardan veya ağızdan hap şeklinde alınan ilaçlara kemoterapi denir. Genellikle cerrahi, hormonoterapi ve radyoterapiye ek olarak verilmektedir.

Kemoterapi cerrahi sonrası meme kanserinin tamamen ortadan kalkmasına yardımcı olabilir, hastalığın tekrarlaması ve metastaz yapma olasılığını azaltır, hastalığın yarattığı sıkıntıları hafifletebilir ve hastanın daha uzun ve kaliteli bir ömür geçirmesini sağlar.

Meme ameliyatından sonra hasta bedeninde hücresel anlamda bulunabilecek kanser hücrelerini yok etmek için yapılıyorsa buna “adjuvant kemoterapi” denir.

Çeşitli özellikleri nedeniyle bazı meme kanserlerine ameliyat öncesinde kemoterapi verilir, bu yönteme “neoadjuvan kemoterapi” denir.

Genellikle şu meme kanserlerine neoadjuvan tedavi uygulanır;

• İnflamuar meme kanserleri
• HER2 pozitif meme kanseri
• Triple negatif meme kanseri
• Yüksek evreli meme kanseri
• Lenf bezlerine atlamış meme kanseri
• Boyut olarak büyük meme kanserleri

Neoadjuvan tedavi uygulamanıon amaçları şunlardır;

• a) Cerrahın kanseri tamamen çıkartabilme şansını arttırmak.
• b) Cerrahın tüm meme yerine, kanseri çıkartmasına olanak yaratmak (meme koruyucu cerrahi).
• c) Hastalığın lenf nodu yayılımını azaltıp daha sınırlı bir lenfatik diseksiyon olanağı vermek
• d) Kanserin nüks etme olasılığını azaltmak.
• e) Uygulanan tedaviye nasıl yanıt verdiğinizi görme şansı yaratmak.

Uzak organ metastazı yapmış (ileri evre) meme kanserlerinde cerrahinin tedavi edici yeri yoktur. Cerrahi bu hastalarda varsa açık yara kontrolü için “tuvalet mastektomi” şeklinde uygulanır. Bu hastalarda birincil tedavi şekli kemoterapidir ve genellikle akıllı ilaç (targeted therapy) tedavisi ile birlikte uygulanır.

Kemoterapi planı yapılırken kanserin boyutu ve derecesi, lenf nodu durumu, hastanın yaşı, varsa önceden aldığı tedaviler, genel sağlık özellikleri ve varsa aldığı ilaçlar, kanserin hormon reseptörü ve HER2 durumu, hastanın genetik profili (Oncotype DX, EndoPredict ve MammaPrint gibi testlerle bakılır) ve hastanın tercihleri dikkate alınır.

Kemoterapinin akut yan etkileri dışında uzun dönemde ve uygulanan ilaçlara bağlı olarak da değişen kronik yan etkileri olabilir. Kısırlık (infertilite),kemik erimesi (osteopeni, osteoporoz),kalp sorunları ve lösemi kemoterapi sonrası uzun dönemde görülebilen sorunlardır.

Meme kanserinde “akıllı ilaç tedavisi” nedir?

“Akıllı ilaç tedavisi” ülkemizde kullanılan bir tanımlamadır. Uluslararası literatürde “targeted therapy” (hedefe yönelik tedavi) olarak anılır. Kanser hücrelerinin büyümesini, bölünmesini ve yayılmasını kontrol eden proteinleri hedef alan, kişiye özel, hassas bir tedavidir. İki çeşittir;

1. Küçük moleküllü ilaçlar: Bunların hedefleri hücre içindedir, küçük oldukları için hücre içine girebilirler.
2. Monoklonal antikorlar: “Terapötik (tedavi edici) antikorlar” olarak da bilinen, laboratuvarda üretilmiş proteinlerdir. Bu proteinler kanser hücrelerindeki özel hedeflere tutunur. Bazı terapötik antikorların görevi sadece kanser hücresini işaretleyerek vücudun savunma sisteminin bunları daha kolay tanımasını ve yok etmesini sağlamaktır. Bazıları kanser hücresinin çoğalmasını durdurur, bazıları kendi kendini yok etmesini sağlar, bazıları da kanser hücreleri için zehir gibi etki gösterir.

HER2 pozitif meme kanserleri için akıllı ilaç tedavisi: Meme kanserlerinin %15-20 kadarında büyümeyi arttıran bir proteini (HER2) çok üretilmektedir. Bunlara “HER2 pozitif meme kanseri” denir ve HER2 negatif meme kanserlerine göre daha agresif büyüme ve yayılma davranışı gösterirler.

HER2 pozitif meme kanseri için monoklonal antikorlar:

• Trastuzumab (Herceptin®) Hem erken evre hem geç evre meme kanserinde verilebilir. Kemoterapiyle birlikte veya tek başına verilebilir. HER2’ye bağlanıp büyümeyi yavaşlatır.
• Pertuzumab (Perjeta®): Trastuzumab ile birlikte veya tek verilebilir.
• Margetuximab (Margenza): İleri evre meme kanserinde kemoterapi ile kullanılır. Diğer iki ilaç işe yaramazsa kullanılır.

Gebelerde kullanılmazlar. Taşikardi, konjestif kalp yetmezliği, nefes darlığı, bacakta şişme ve halsizlik yapabilirler.

Antikor-ilaç konjugatları: Burada ilaca bağlanmış (konjuge) HER2-antikorları kemoterapiyi doğrudan kanser hücresine yönlendirir.

• Ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla®): Paclitaxel’e benzer.
• Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu®): İrinotecan’a benzer. Ciddi akciğer hastalığı yapabilir.

Kinaz inhibitörleri: HER2 proteinleri “kinaz” olarak adlandırılan bir protein grubundandır. Kinazları bloke eden ilaçlara kinaz inhibitörü denir.

• Lapatinib (Tykerb®): Tablet. Trastuzumab veya kemoterapötik ajan capacitabine ile birlikte verilir.
• Neratinib (Nerlynx®): Erken meme kanserinde bir yıl trastuzumab tedavisi sonrası bir yıl tablet şeklinde ya da metastatik hastalarda iki anti-HER2 antikor denendikten sonra capecitabine ile birlikte verilir.
• Tucatinib (Tukysa®)

Ciddi ishal yapabilir, el-ayak sendromu gelişebilir, karaciğer fonksiyon bozukluğu tapabilirler.

DK4/6 inhibitörleri: Siklin bağımlı kinazları “Cyclin-Dependent Kinases”, özellikle CDK4 ve CDK6’yı bloke ederler. Hücrelerin bölünmesinin durdurarark kanseri yavaşlatır. (Palbociclib (Ibrance®), ribociclib (Kisqali®) ve abemaciclib (Verzenio®)). Hormon reseptörü pozitif HER2 negatif hastalarda kullanılır. Çeşitli ilaçlarla ya da tek başlarına verilir.

mTOR inhibitörleri: mTOR ‘da hücrelerin büyümesi ve bölünmesine neden olan bir proteindir. Everolimus (Afinitor®) Tümörün yeni damar geliştirmesinin de engeller. Hormonoterapi ile birlikte hormon pozitif-HER2 negatif hastalarda kullanılır.

PI3K inhibitörü: PIK3CA gen mutasyonu olan meme kanserlerinde (%30-40 böyledir) kullanılır. Bu da büyümeyi engeller. Alpelisib (Piqray®). Hormon pozitif HER2 negatif hastalarda kullanılır.

Antikor-ilaç konjugatları (Antibody-drug conjugate: ADC) Sacituzumab govitecan (Trodelvy): Bazı meme kanserlerinde kanserin hızlı büyüme ve yayılmasına yol açan Trop-2 proteinine bağlanıp birlikte verilen kemoterapinin doğrudan kanser hücresine yönlenmesini sağlar. Hormon pozitif HER2 negatif hastalarda kullanılır.

BRCA gen mutasyonu olanlarda kullanılan akıllı ilaçlar: PARP inhibitörleri olarak da bilinen Olaparib (Lynparza®) ve talazoparib (Talzenna®) mutasyonlarınn onarılmasına yardım eder.

Triple-negatif meme kanserinde akıllı ilaç tedavileri: Bunlarda ne hormon reseptörleri pozitiftir ne de tümör HER2 proteini üretir. Bir ADC olan Sacituzumab govitecan (Trodelvy®) kullanılır.

Meme kanserinde hormonoterapi nedir?

Hormon vücutta bir takım sinyalleri (mesajları, uyarıları) kan yoluyla taşıyan kimyasal mollekül demektir. Hormonoterapi dendiğinde vücuda bir hormon eklemek, mevcut bir hormonu ortadan kaldırmak veya bloke etmek kastedilir. Hormon tedavisi, anti-hormon tedavisi ya da endokrin tedavisi olarak da adlandırılır.

Meme kanserlerinin üçte ikisi östrojen ve progesteron hormonlarından etkilenir. Bu tür meme kanser hücrelerinin duvarında östrojen ve/veya progestron reseptörü (sadece bu hormonları tanıyan bir kilit molekülü) vardır. Bu reseptörler hormonlar tarafından uyarılınca tümör hücresi büyür. Hormonların bu rfteseptörlere bağlanmasını önleyen tedavilere hormonoterapi denmektedir.

Meme kanserinde hormonoterapi genellikle hastalığın tekrarlamasını engellemek için meme ameliyatından sonra adjuvant olarak bazen de ameliyattan önce neoadjuvan olarak verilir.

Meme kanserinde uygulana hormonoterapi iki çeşittir. Biri kan östrojen seviyesini diğeri de östrojenin kanser hücresini büyütücü etkisini azaltır.

A. Östrojen reseptörünü (ER) bloke eden ilaçlar

Selektif (seçici) östrojen reseptörü modülatörleri (ayarlayıcıları) (SERMs): Kanser hücrelerindeki ER bağlanıp onun büyümesini ve bölünmesini durdurur. Meme hücrelerinde anti-östrojen etkisi varken rahim ve kemik gibi diğer dokularda östrojen gibi etki ederler. Ağızdan alınan hap şeklindedirler.

Tamoxifen (Tadex®, Tamoxifen®, Tamoxifen Teva®, Tamoxifencell®, Tamoxit®): Menapozda olsun olmasın ER+ meme kanserli kadınlarda kullanılır. Kullanıldığı durumlar;

• Meme kanseri olmayan ama meme kanseri için aile hikayesi ve genetik özellikleri nedeniyle yüksek riski olan kadınlar
• Memenin prekanseröz lezyonu olan ductal karsinoma insitu (DCIS) için meme koruyucu ameliyat olmuş ve ER+ kadınlar (beş yıl alınırsa aynı memede DCIS tekrarını azaltır, invazif meme kanserine dönüşme ve başka bir DCIS gelişme olasılığını azaltır)
• ER+ invazif meme kanseri ameliyatla tedavi edilmiş kadınlar. (Kanserin tekrarını azaltır ve daha uzun yaşama şansı yaratır. Öbür memede yeni bir kanser riskini de düşürür) Adjuvan olarak kullanılıyorsa 5-10 yıl verilir. Genellikle menapoza girmemiş erken evre meme kanserlerinde kullanılır. Eğer hasta menapoza girmiş ise bunun yerine aromataz inhibitörleri (östrojen kan düzeyini düşürfen ilaçlar) kulanılır.
• ER+ meme kanseri metastaz yaptıysa kullanılır. Tümör büyüme hızını azaltır ya da durdurur. Bzaı hastalarda küçülmesini bile sağlamaktadır.

Toremifene (Fareston® Türkiye’de bu ilaç yok): Sadece menapoz sonrası metastatik meme kanserlerinde onaylanmış.

Her iki ilaç da sıcak basması, vajinal kuruluk ve rahatsızlık hissi ile adet düzen değişikliği yapar. Tamoxifen işe yarmıyorsa bu ilaç da kullanılmaz. Tamoxifen kemik metastazı yapmış bazı az sayıdaki hastada kullanıma başladıktan sonra ani büyümeye yola açarak (kemik alevlenmesi) kemik ağrısına neden olabilir. Genellikle kısa sürer ama nadiren bazı kadınlarda buna bir de kontrolü güç kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi eklenir. Bu tedaviye bir süre ara vermeyi gerektiren bir durumdur.

Eğer hasta menapozda ise SERMs ilaçları nadiren endometrium kanseri ve uterus (rahim) sarkomu gelişme riskini arttırır. Bu ilacı kullanırken vajinal kanama yaşınırsa doktorunuzun haberi olmalıdır. Nadir görülen bir başka yan etki de bacaklarda görülen derin ven trombozudur.

Bacakta şişlik, kızarıklık ve hassasiyet olur. Bazen buradan kopan bir pıhtı sistemik dolaşıma katılıp akciğer embolisine yol açabilir. Akciğer embolisi gelişirse nefes almada güçlük, göğüs ağrısı yaşanabilir. Nadiren ilaca bağlı felç (inme) gelişebilir. Katarakta yol açabilir. Menapoz öncesi kadınlarda (premenopozal) kemik erimesi yaparken, menapoz sonrası kadınlarda (postmenopozal) kemikleri güçlendirebilir.

Selektif (Seçici) östrojen reseptör yıkıcıları (degraders): Bunlar da SERMs gibi östrojen resptörlerine bağlanırlar ama kurdukları bağ nedeniyle reseptörler kalıcı olarak parçalanır. Vücutta anti-östrojen etkileri vardır. Menapoz sonrasında kullanılır. Menapoz öncesinde verilecekse yumurtalıkların etkisini baskılamak için LHRH benzeri (luteinizing-hormone releasing hormone agonist) ile combine edilmelidir.

Fulvestrant (Faslodex®, Fuxran®, Ulvest®): Daha önce herhangi bir hormonoterapi uygulanmamış ileri evre meme kanserinde tek başına, daha önce herhangi bir hormonoterapi uygulanmış ama artık işe yaramayan ileri evre meme kanserinde tek başına, metastaz yapmış meme kanserinde CD4/6 inhibitörleri veya PI3K inhibitörleri le Kombine kullanılır. Kalçadan enjeksiyon şeklinde aralıklı uygulanır.

Elacestrant (Orserdu®, Türkiye’de yok): ER+ ama HER2-meme kanserinde ESR1 gen mutasyonu varsa ve en az bir başka hormonoterapi işe yaramadıysa kullanılır. Günlük kullanılan tablet formundadır.

Bu iki ilacın yan etkileri sıcak basması/ gece terlemesi, baş ağrısı, bulantı, yorgunluk hissi, iştah kaybı, kas eklem veya kemik ağrısı ve enjeksiyon yeri ağrısıdır.

B. Östrojen kan düzeylerini düşüren ilaçlar

Aromataz inhibitörleri (AIs): Vücutta östrojen üretimini durdururlar. Östrojenin çoğu yumurtalıklarda üretilir. Ama yumurtalıkları çıkartılmış, menapoza girmiş veya bir sebeple yumurtalıkların östrojen yapımı baskılanmış kişilerde bile yağ dokusunda aromataz denilen bir enzim aracılığı ile östrojen üretimi devam eder. AIs bunların östrojen üretimini durdurur. Her gün alınan tablet formundadırlar.

• Letrozole (Femara®, Letrasan®, Letroks®, Letrol®, Letu®)
• Anastrozole (Anazol®, Arimidex®, Aristu®, Santra®, Veridex®)
• Exemestane (Aromasin®, Exetu®, Femmex®)
• Anti-östrojen ilaçların yan etkilerine sahiptirler ama tamoxifenden farklı olarak uterus kanserine yol açmaz ve çok nadir pıhtı oluştururlar.

Over (yumurtalık) supresyonu (baskılaması): Menapoz öncesindeki bir kadının overlerini (özellikle östrojeni) ilaçlarla baskılarsanız onu menapoz sonrasına sokmuş olursunuz. Bunu AIgibi başka ilaçlarla da combine etmek gerekir.

Meme kanserinin tedavisi için over supresyonu şu şekillerde sağlanabilir;

• Ooferektomi (yumurtalıkların cerrahi yoılla çıkartılması).
• “Luteinizing hormone-releasing hormone” (LHRH) agonistleri (benzerleri) bunlara aynı zamanda LHRH analogları da denmektedir. Geçici tıbbi menapoz yaratır. Ooferektomiden daha sık kullanılır. Goserelin (Zoladex®) ve leuprolide (Eligard®, Lucrin®, Prosalid®) en sık kullanılanlarıdır. Premenopozal kadınlarda tek başına ya da diğer hormonoterapilerle kullanılabilir.
• Çeşitli kemoterapi ilaçları: Yumurtalıklarda kalıcı değişiklikler yaratarak östrojen üretimini kalıcı olarak durudurabilir.

Premenopozal bir kadında meme kanseri tedavisi için tek başına aromataz inhibitörü verilmemeli, bu hem güvenli değil hem de hormonları arttırabilir. Bunlar dışında da nadir kullanılan bazı hormoneoterapi çeşitleri mevcuttur.

Meme kanserinde radyoterapinin yeri nedir, nasıl yapılır?

Meme kanserinde yapılan ameliyata ve çıkan patoloji sonucuna göre bazı hastalarda ışın tedavisi gerekir. Meme koruyucu ameliyat yapılan her hastada kanserin ve lenf nodlarının durumundan bağımsız olarak geride bırakılan meme dokusuna radyoterapi verilir.

Radyoterpi verilmeden nereye ve ne dozda bir tedavi uygulanacağı hesaplanır. Görüntüleme yöntemleri ile nereye verileceği belirlenip her seferinde aynı yere verebilmek için boya ile dövme yapılır. Memenin aynı şekilde durması için hasta için özel kalıp hazırlanır.

Memeye verilecek toplam radyoaktif ışın hastanın ve hastalığın durumuna göre fraksiyonlar halinde (günlere bölünmüş seanslar şeklinde) verilir. Genellikle hafta içi beş gün tedavi hafta sonu iki gün istirahat ile 1-3 hafta süren bir uygulama olur. Genellikle ameliyattan 4-6 hafta sonra tedaviye başlanır. Meme koruyucu ameliyatlarda kalan memenin tamamına, mastektomi yapılanlarda tümör olduğu yere ve kaoltuk altına ışın verilir.

Radyoterapi sonrası hasta yorgunluk hissedebilir, cilt problemleri yaşayabilir, memede şişme olabilir, koltuk altı kılları dökülebilir, kol ve omuz hareketlerinde zorluk yaşanabilir.