Kalın bağırsağın son kısmınde yer alan yaklaşık 3-4 cmlik bir bölgedir. Temel olarak dışkılamayı kontrol eder. Makatı (anüs) çevreleyen kaslar “kontinansı”, yani istendiği zaman dışkı ya da gazı tutup istendiği zaman bırakmayı sağlar. Bu fonksiyonu yerine getirmek için anüs son derece yaygın bir sinir ağına sahiptir.
Anüse ulaşan bağırsak içeriğinden refleks olarak bir örnek alınır, sinir sistemimiz içerik gaz mı, sıvı mı katı mı değerlendirir, sonra da içinde bulunulan sosyal ortama göre çıkartacak mı tutacak mı karar verip gereğini anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının (leğen kemiği içinde yerleşmiş, kalın bağırsağın son kısmı ile bütünlük içindeki kas grubu) yardımı ile yerine getirir.
Makat bölgesindeki ağrıların büyük kısmı dışkı kontrolünü sağlayan kasların (internal ve eksternal sfinker ile pelvik taban kasları) spazmına bağlıdır. Kalanlar da bu bölgedeki sinirlerin enfeksiyon, kitle, ülser ve tavmanın yarattığı inflamasyon ile uyarılmasına bağlıdır. Makatta ağrı yapan durumular şunlardır:
Makat bölgesindeki ağrının en sık sebebidir. Hacimli bir dışkının anüsü genişlettiği sırada genellikle arka ortada mukozada bir yırtılma olur. Hastaların çoğu bu anı ve hissi tarif edebilir. Bazen bu yırtılmaya damla damla kanama ya da taharetlenirken ele veya tuvalet kağıdına kan bulaşması eşlik edebilir. Hasta tuvalaetten kalkınca makattaki acı yanma hissi saatlerce devam edebilir. Tekrar hacimli ya da sert bir dışkı ya da ishalin yaratacağı kimyasal bir tahriş olmazsa ise bu çatlak gübler içinde kapanıp sorun kendiliğinden geçebilir (akut anal fissür).
Bazen bu yırtık iyileşmeye fırsat bulamadan tekrar tekrar zorlanır ve çatlak makatı çevreleyen kasa (internal sfinkter) kadar uzanır. Artık bu kasın mekanik ve hafif bir enfeksiyon ile uyarılması ile spazma bağlı ağrı devam eder. Bu kronik süreç muayenede doktorun fark edilebileceği çeşitli özellikler gösterir. Ele makatın ağzına “skin tag” denilen cilt katlantısı gelir. Eğer bu çatlak arka veya ön ortada değil ise hekim çatlağın inflamatuıvar bağırsak hastalığı zeminininde geliştiğini düşünerek tetkiklerini ilerletmelidir. İnflamatuıvar bağırsak hastalığı zemininde gelişen bir fissürün tredavisinde olabildiğince cerrahiden uzak durulmalıdır.
Hastalar her dışkıda şikayetleri arttığı için tuvalatee gitmeye korkar, bu kalın bağırsağın son kısmına ulaşmış dışkı içindeki sıvının daha çok emilmesine ve dışkının daha çok sertleşmesine yol açar. Böylece dışkılama daha zor ve ağrı daha fazla olur. Bu kısır döngünün kırılması için hastanın mutlaka dışkısı geldiğinde tuvalete gitmesi, bol su tüketmesi ve dışkıyı yumuşak tutmak için lifli gıdaya ağırlık vemersi gerekir.
Anal fissür (çatlak) ağrısını kesmek için sıcak su orturma banyosu, ağrı kesici etkisi olan kremler, dışkıyı yumşatacak ilaçlar ve iyileşmeyi hızlandırması umularak steroidli pomatlar kullanılır. Tablo kronik anal fissür halini aldı ise ağrının sebebi olan internal anal sfinkkter spazmı cerrahi yolla çözülür. Yani bu kas cerrahi olarak bir noktadan kesilerek gevşetilir. İşlem usulüne uygun yapıldığında hastanın dışkı tutmasında sorun yaşanmaz. Bu ameliyat sırasında çatlak hattı ile ciltteki katlantı (skin tag) da çıkartılabilir.
İnsan vücudunda, anüste, dışkılama sırasında yastık gibi işlev gören toplar damar ağı vardır (hemoroidal ağ) bu toplar damarlar karın içi toplar damarları ile bağlantıdadır. Duvarlarında atar damar gibi kas yapısı bulunmadığından içindeki basınç artarsa balonlaşırlar. Hemoroidler ile Karın içi toplar damarlarla arasında geri kaçışı engelleyecek bir valv mekanizması olmadığından karın içi basınç artınca basınç buraya da yansır ve hemoroidler genişler.
Ikınarak dışkılamak ve tuvalette uzun süre oturmak, alaturka tuvalet kullanmak bu hemoroid yastıkçıklarında balonlaşmaya yol açar ve hamoroid /basur/ mayasıl ortaya çıkar. Kimi hastada dışkılarken belirginleşen bu meme gibi yapılar ayağa kalkmadan kendiliğinden içeri döner, kimisinde ancak elle ittirerek içeri döndürülebilir, kimisinde de hep dışarıda kalır. Içi kan dolu bu balonların üzeri travmatize olursa bazen içi boşalana kadar fışkırır tarzda kanama yapar.
Bazen de içi kan dolu bu balonlar hasta ayağa kalktığında boğulur ve içinde hapis kalan kan pıhtılaşarak sert ve ağrılı bir meme yapar (tromboze hemoroid). Bu pıhtı bir mercimek tanesinden fındık boyutuna kadar değişik çaplarda olabilir. Akut dönemde yani pıhtı gelişimini takip eden 2-3 gün içinde cerrahi olarak pıhtı boşaltılırsa (trombektomi) hasta dramatik bir rahatlama yaşar.
Ancak bu süreden sonra hemoroid içindeki pıhtı organize olduğu, yani doku içine yerleştiği için cerrahi olarak boşaltmak mümkün olmayacaktır. Pıhtının vücut tarafından eritilmesi boyutuna göre değişmek kaydıyla 4-5 günden 7-10 güne kadar sürer. Bu süre zarfınca hastanın şiddetli makat ağrısı olabilir ve istirahatten fayda görecektir.
Ağızdan alınan ve lokal olarak sürülen ağrı kesiciler, sıcak suya oturma banyosu, pıhtının hızlı çözülmesine yarımcı olacak pomatlar ve ayakların kalp seviyesinin üzerinde tutulduğu yatarak istirahat şikayetlerin hafifletilmesinde işe yarayacaktır. Tablo yatışınca hastanın şikayet ve bulguları doğrultusunda cerrahi tedavi gerekecektir.
Makat çevresinde gelişen apselerin çok büyük kısmı anal kanalın anatomik yapısındaki “kript” denen ceplerden kaynaklanmaktadır. Ağzı tıkanan kriptlerde gelişen enfeksiyon anal kanalın dışına doğru büyür ve yumuşak doku içinde neresi kolay ilerlerse oraya doğru apseleşir. Makat çevresinde gelişen apselerde ağrı, apse yüzeye yakınsa şişlik, kızarıklık ve hassasiyet ile ateş olur. Derin yerleşimli apselerde şişlik ve kızarıklık görülmez.
Apse olduğu zaman her yerdeki gibi tedavisi drenajdır yani üzeri bıçakla yarılıp iltihap boşaltılmalıdır. Bu yapılmadan verilecek antibiyotik tedavisi işe yaramaz. Apse yarılıp boşaltıldıktan sonra ağrı için sıcak oturma yapılabilir ama aralıklarla hekimin görmesi gerekecektir çünkü apsenin ağzı kapanırsa tekrarlar. Çok seçilmiş vakalarda vey akın takip koşulu ile cerrahi drenaj yerine ultrasonografi eşiliğinde tekraralayan iğne ile boşaltma da apsenin tedavisinde işe yarayabilir.
Apsenin boşaltılması ya da kendilkiğinden boşlaması ile anüs içinden başlayan olay cilde ağızlaşmış olur. Yani perianal apselerin drenajından sonra “perianal fistül” gelişmesi beklenmelidir. Bu apselerin tedavisi gecikirse ya da yetersiz kalırsa çok komplike hatta hayati tehlike yaratabilecek enfeksiyonlara dönüşebilir (Fournier gangreni)
Genellikle perianal bir apse boşaldıktan sonra gelişir. Anüs içi ile cilt arasında normalde olmayan bir bağlantı, bir tünel gibidir. Dış taraftaki ağız kapanırsa apse tekrarlayacak yine ağrılı süreç yaşanacaktır. Yoksa perianal fistül sadece akıntı yapar, ağrı olmaz. Fistüllerin izlediği yol olayın tedavisini belirler. İç ağız bulunmadan yapılan cerrahi tedavinin başarı şansı düşüktür.
Makatta kanser genellikle kendini ele gelen sertlik, dışkıya bulaşık kan, dışkılamada zorluk, oturunca rahatsızlık hissi ve “tenesmus” dediğimiz dışkı yapıp kalkmasına ragmen ya hemen ya da kısa süre sonra tekrar dışkılama ihtiyacı hissetme ile doktora gelir. Ağrı çok ön panda değildir. Bazen gözle görülen yara şeklini almış olabilir o zaman taharetlenirken hastanın canı yanabilir, silerken kanama olabilir.
Sebebi tam bilinmez. Yüzbin kişde bir görülür. Kadınlarda biraz daha sık. Kabızlık çekenlerde ve ıkınarak dışkılayanlarda daha sık görülür. Bir kısmında rektal prolapsus da eşlik eder. Kalın bağırsağın anüse yakın son kısmında genellikle ön duvarda tek ya da bir kaç adet ülser vardır. Endokopi, ultrason ve gerekirse biyopsi ile kanserden ayrılmalıdır. Dışkıda kanamaya yol açabilir ve dışkılarken burulma hissi yaratabilir.
Pelviste yani makata yakın derin bölgede ağrı ya da dolgunluk hissi olabilir, tam dışkılayamamış gibi hissedebilir. Bazen dışkı yerine sümüksü bir akıntı çıkartılabilir. Bazen dışkıyı tutamayabilir (fekal inkontinans). Tedavide kabızlığı engelleyecek diyete uyulur, gerekirse kabızlığı çözmek için ilaç kullanılır, biyofeedback eğitimi verilebilir. Dışkılarken ıkınmaması sağlanır. Şikayetleri geriletmek için topikal steroid, sulfasalazine ya da botox kullanılır. Cerrahi olarak rektal prolapsusu olan vakalarda bunun onarımı, bazen de rektumun çıkartılması işe yarayabilir.
Yan bağları zayıf olan hastalarda rektumun tüm duvarının dışkılarken makattan dışarı çıkması halidir. Bazen büyük evre 4 hemoroidlerle kaışır. Hekimin bunu gözüyle görmesi gerekir, gerektiğinde tuvalette ıkındırarark muayene yapılır.
Çok sayıda normal doğum yapmış kadınlarda daha sık olduğu düşünülürdü ancak doğum yapmamış kadınlarda da erkeklerde de görülmektedir. Dışarıdaki büyücek kitle gibi duran rektumun verdiği rahatsızlık ve ağrı dışında nadiren acil bir sorun yaratır. Çıktığı zaman elle içeri ittirilmesi gerekir, başka türlü girmez. Cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir. Karın içinden ya da makat bölgesinden yapılan çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri vardır.
Resim A Rektal prolapsus: Dışarı çıkan rektum mukozası bir hedef tahtası gibi iç içe geçmiş halkalardan oluşur.
Resim B Hemoroid: ilerlemiş bir hemoroid bazen rektal prolapsusa benzeyebilir ama burada mukozal katlantılar yıldızvari olarak ortaya yönelen çizgiler şeklindedir.
Levator ani sendromu çeşitli kaynaklarda “levator spazmı”, “puborektal sendromu”, “kronik proktalji”, “piriformis sendromu” ve “pelvik gerilim miyaljisi” olarak da adlandırılmaktadır. Ortada bu ağrıyı izah edecek herhangi bir organik hastalık, idrar yolu şikayeti ya da bir başka durum yokken anal ve rektal bölgede sürekli veya sık, künt bir ağrı hissetmektir. Nüfusun %6-7’sinde görülür. Kadınlarda biraz daha sıktır, bu şikayeti olan hastaların yarıdan fazlası 30-60 yaş arasındadır. Şikayeti olanların sadece %30 kadarının doktora başvurduğu tahmin edilmektedir. Rektal tuşe ile pelvik tabana dokunulduğunda iç organlarda aşırı hassasiyet ve /veya pelvik kaslarda artmış bir gerginlik hissedilir. Tanı şu üç kriter varsa konmuş olur:
Ağrı genellikle künt, belirsiz, içeride ve yukarıda bir baskı hissi şeklindedir. Hasta oturduğunda, yattığı ya da ayakta durduğu zamana göre daha fazla ağrı duyar. Rektal tuşede pelvik taban kasları kasılmıştır ve parmakla bu kaslara temas edince hassasiyet olduğuy anlaşıulır. Hassasiyet sebebi belirsiz şekilde asimetrik ve solda daha fazla olabilir. Bu şikayet ve bulgular varsa tanı konmuştur. Şikayet var ama bulgular yoksa tanı konamaz.
Bu hastalara Minesota Multifazik Kişilik değerlendirmesi yapıldığında hipokondriazis (hastalık hastalığı) depresyon ve histeri düşündürecek puanları yüksek çıkar. Hastalığın hayat kalitesini düşürmekten öte bir sorun yaratması mümkün değildir.
Şüphe duyulduğunda ağrı yapacak herşey için endokopi ve tomografi dahil tüm tetkikler yapılmalıdır. Tedavisi için bilinen standart bir uygulama yoktur. Elektogalvanik stimulasyon, biofeedback çalışmaları, levator ani kasının parmakla masajı, sıcak oturma banyosu ve kas gevşeticilerin işe yaradığı belirtilmektedir. Varsa psikiyatrik sorunların tedavi edilmesi ağrı için de faydalı olabilir. Levator ani sendromunun cerrahisi tedavisi yoktur.
Anal bölgede aniden ortaya çıkan ve bir kaç saniye ile bir kaç dk arasında sonlanan şiddetli ve aralıklı ağrılardır. Burada da ağrıya neden olabilecek organik bir sebep bulunmaz. Çok şiddetli vakalar dışında hastalar doktora gitmediği için görülme sıklığını doğru olarak bilmek mümkün değildir.
Kadın erkek dağılımı eşittir. Nadiren ergenlik öncesi görülür. Sebebi bilinmemektedir. Bir çalışmada hastaların çoğunun mükemmeliyetçi, anksiyöz ve/veya hipokondriak olduğu belirtilmiştir. Internal anal sfinketerin fazla gelişmesi ile ilgili ailesel bir formu olduğu söylenmektedir. Ağrı genellikle kramp gibi ya da bıçak batar tarzdadır. Tetikleyen belirgin bir şey yoktur. Tanı şu üç kriter varsa konmuş olur:
Ağrılar kısa sürdüğü için bir tedaviye gerek yoktur. Ağrıların ne zaman geleceği belli olmadığından bir korunma yapılamaz. Varsa eşlik eden psikolojik sorunların çözülmesi yardımcı olabilir.
Makatta ağrı bazen hastalar tarafından “coccygodynia” (kuyruk sokumu kemiği, pöç kemiği, koksisks –“coccyx” ağrısı) ile karıştırılır. Genellikle bir düşme ya da taravma sonrası olan bu ağrı yer olarak kuyruk kemiğinin üstünde hissedilir, oturma ile artar, kemik üzerindeki baskı kaldırılırsa hafifler. Bu hastalarda simit mindere oturmak ve antiinfalamuvar kullanmak iyileşme sürecini hızlandıracaktır.
Sevgili Gökhan hoca ile Haziran 2022'de sol göğsümde tespit edilen kitle sebebiyle tanıştım. İlk muayenede güven veren pozitif kişiliği, güleryüzü yaşadığım ürkütücü olayı katlanır{...}
09.05.20232009 yılından itibaren kontrol altında olduğum tiroid nodül'üm 2011 yılında uyarı vermeye başladı. Aile öykümde kanser vakası olması nedeniyle korkum ve endişem üst düzeydeydi. Dah{...}
28.04.2023Sizinle tanışmama kızım Ebru vesile oldu. İyiki de olmuş. Bağırsak ameliyatımı siz yaptınız. Üstünden yıllar geçti hiçbir şikayetim olmadı. Çok teşekkür ederim Allahım sizin gibi d{...}
28.04.2023Copyright 2025 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim