Kapalı Kasık Fıtığı Ameliyatı Avantajları

Kasık fıtığı onarımlarının cerrahi tedavi çeşitleri nelerdir?

İnsanlarda en sık görülen fıtık, kasık fıtığıdır (inguinal herni). Tarihsel olarak bakıldığında kasık fıtıkları için yapılan cerrahi girişimler cerrahi tarihindeki ilk uygulamalar arasında yer alır.

Fıtığı kızgın demirle dağlamakla başlayan tedavi yöntemleri yıllar içinde ciddi değişiklikler göstermiştir. Hemen her konuda olduğu gibi son 20-30 yıl içinde de fıtık onarımları diğer pek çok cerrahi teknik gibi minimal invazif yöntemlerin ağırlık kazandığı uygulamalar sınıfına girmiştir.

Kasık fıtıklarının onarımında günümüzde üç temel cerrahi tedavi yöntemi uygulanmaktadır.

Anatomik kasık fıtığı onarımları

Anatomik kasık fıtığı onarımları: hastanın kendi dokularını emilmeyen dikişlerle birbirine tutturarak yapılır. Çok nadir uygulanmaktadır. Genellikle cerrahi alan enfeksiyon riski yüksekse tercih edilmektedir.

Yama kullanılan gerilimsiz kasık fıtığı onarımları

Yama kullanılan gerilimsiz kasık fıtığı onarımları: Vücut tarafından emilip yok edilemeyen yamaların kasık fıtığı onarımı sonrası kasık bölgesine serilmesi ile uygulanır. Yama fıtık gelişen bölgede karın duvarının önünde yabancı cisim reaksiyonu yaratıp sert bir doku oluşturur ve bu şekilde fıtık nüksünü engellemesi sağlanır. Ameliyatta konulan dikişler sadece yamayı yerinde tutmaya yönelik olduğundan “gerilimsiz” olarak tanımlanır. Gerilimsiz fıtık onarımları anatomik onarımlara göre daha konforlu bir ameliyat sonrası dönem sağlar.

Minimal invazif yöntemlerle kasık fıtığı onarımları

Minimal invazif yöntemlerle kasık fıtığı onarımları: Günümüzde kasık fıtığı onarımları en sık bu yöntemlerle yapılmaktadır. Temel yöntem, karın içine gaz verildikten sonra yerleştirilen kamera ve özel aletler ile fıtık karın içine çekilip fıtığın çıktığı alana karın duvarının arkasından yama koymektır. Bu başlık altında iki farklı yöntem vardır.

A. Karın ön duvarından geçilip periton dışında yapılan ameliyat (Trans-abdominal pre-peritoneal onarım “TAPP”) Bu yöntemde karın şişirilir, kamera ile karın içine (periton içine) girilir, 5 mmlik iki delikten karın içine el aletleri sokulur, fıtık bölgesindenki karın zarı karın ön duvarından ayrılır. Fıtığın çıktığı yere yama konur ve üzerine karın zarı tekrar örtülür. Ameliyat karın içinden yapıldığı için karın içi organların zedelenme olasılığı ve karın zarı açılıp sonra kapatıldığı için kullanılan yamanın bağırsaklara temas riski vardır. Bu nedenlerle aşağıda anlatılan yönteme göre daha az tercih edilmektedir.

Resimler: Karın ön duvarından geçilip periton dışında yapılan ameliyat (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal Onarım “TAPP”)

B. Tamamen periton dışı yapılan onarım (Totally extraperioneal repair “TEP”): günümüzde en sık tercih edilen laparaskopik fıtık onarımı haline gelmiştir. 10 mmlik bir kamera karın ön duvarındaki rektus kasının (“six-pack”/“baklava dilimi” gibi isimlerle anılan karın ön duvarının iki yanda ve orta hatta yakın olan kasların biri) arkasına yerleştirilir. Kameranın künt diseksiyonu ya da şişirilebilen bir balonla o bölgede yapışık olan periton karın kaslarından ayrılır. Daha sonra göbek altı orta hattan 5 mmlik iki özel el aleti ile bu boşluğa girilir ve tek ya da iki taraflı fıtık karın içine çekilip kasık bölgesinin tamamını arkadan örtecek bir yama serilir. Yama yer değiştirmesin diye kemiğe bir kaç noktadan vida gibi özel sipiral zımbayla tutturulur. Bölgedeki hava boşaltılınca periton (karın zarı) bu yamayı fıtığın arkasına, karın duvarına yapıştırmış olur. Zamanla bu yamaya karşı gelişen yabancı cisim reaksiyonu sert bir zemin yaratarak fıtık oluşumunu engeller. Bu yöntemde karın içine hiç girilmediği için karın içi organ yaralanma riski ve kullanılan yamanın karın içi organlara teması söz konusu değildir.

Resimler: Tamamen periton dışı yapılan onarım (Totally Extraperioneal Repair "TEP")

Anatomik kasık fıtığı onarımlarının dezavantajları nelerdir?

Kasık fıtığı kasık bölgesindeki dokulardan gelişir. Ya bu bölgedeki dokular zayıf olduğundan ya da karın içi basıncı arttıran bir durum bulunduğundan fıtık gelişmiştir. Fıtığın boyutu, ne kadar süredir fıtık bulunduğu ve daha önce bir onarım yapılıp yapılmadığına bağlı olarak onarımda kullanılacak dokuların dayanıklılığı değişiklik gösterecektir. Anatomik onarımlarda ortadaki fıtık açıklığı komşu dokularla kapatıldığından ister istemez onarım hattında bir gerginlik oluşur. Uygulanan tekniğe bağlı olarak bu gerginlik az ya da çoktur. Karın duvarında ameliyat edilen herhangi bir yer eğer gergin şekilde kapatıldı ise o zaman buradan fıtık gelişme olasılığı artar (kesi yeri fıtığı “insizyonel fıtık-herni”). Kasık bölgesinde de durum aynıdır. Yani anatomik kasık fıtığı onarımlarında cerrahın seçtiği tekniğe ve bunu uygulama becerisine bağlı olarak ister istemez yaşanacak gerginlik hem nüks olasılığını hem de ameliyat sonrası ağrı hissini arttırır. Ameliyat yaklaşık 6-8 cm’lik bir kesi ile yapılır. Bu bölgeden geçen sinirlerin kesilerek hissizlik yaratma veya dikiş arasında kalarak ağrı yaratma riski vardır. Bir de erkeklerde skrotuma (torbalara) kadar inen büyük fıtıkların onarımı sırasında testislerin (yumurtalıkların) dolaşımı bozularak ”iskemik orşit”e neden olunabilir.

Yama kullanılan gerilimsiz kasık fıtığı onarımlarının dezavantajları nelerdir?

Anatomik fıtık onarımlarındaki cerraha bağlı başarısızlık riskini azaltmak ve ameliyat bölgesinde daha az ağrı için geliştirilen bir yöntemdir. Açık ameliyat olarak anılır ve 6-8 cm’lik bir kesiden gerçekleştirilir. Kullanılan yamanın dokusu görsel olarak olarak tüle benzer. Hastanın onarımı yerine konan bu yamayı ameliyat sonrası hissetmesi mümkün değildir. Yama yabancı cisim olduğu için yama kullanılmayan ameliyatlara göre biraz daha artmış yara yeri enfeksiyon olasılığı taşır. Bir şekilde yama kullanılan fıtık onarımında cerrahi alan enfeksiyonu gelişirse bu yama tamamen çıkartılmadan yaranın iyileşmesi pek mümkün değildir ki bu da fıtığın tekrarlama riskini çok arttırır. Yamayı yerine tuttururken konulan dikişler ya da bir süre sonra bu yamaya karşı gelişen yabancı cisim reaksiyonuna ikincil gelişen sertlikler nedeniyle bölgedeki sinirler sıkışıp ağrı yapabilir. Yine yabancı cisim kullanımına bağlı bazen yamanın çevresinde sıvı birikimi (seroma) olabilir.

Gerilimsiz kasık fıtık onarımlarında kullanılan yama fıtık gelişen karın duvarının önüne konmaktadır. Bir şekilde karın içi basınç yüksek seyrederse karın duvarı önüne konan yamalarda (on-lay) nüks etme olasılığı karın duvarı arkasına (ayni karının iç tarafına, fıtığın iç yüzüne) (sublay ve IPOM “Intra-Peritoneal Onlay Mesh”) konan yamalardan daha sıktır.

Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatının avantajları nelerdir?

Daha az ameliyat sonrası ağrı: Laparoskopik cerrahi, geleneksel açık cerrahiye kıyasla genellikle daha az ameliyat sonrası ağrıya neden olur. Sebebi hem yapılan işlemin küçük cerrahi kesilerden yapılması, hem de vücutta travmaya ikincil olarak salınan çeşitli hormonların bu küçük kesiler nedeni ile daha az olmasıdır. Az ağrı hastanın daha hızlı iyileşmesine, normal günlük aktivitelere hızlı dönmesine ve işinden gücünden daha kısa süre ayrı kalmasına yardımcı olabilir.

Notlar: Soldaki iki taraflı açık kasık fıtığı onarımları için kullanılan kesiler, sağdaki de iki taraflı laparoskopik (TEP) kasık fıtığı için kullanılılan kesiler.

Daha küçük kesiler: Laparoskopik kasık fıtığı onarımında ister bir ister iki taraflı olsun yapılan üç kesinin toplam uzunluğu 2-3 cm’dir.

İyileşme sürecini hızlandırır, enfeksiyon riskini azaltır, konforu arttırır ve kozmetiği iyileştirir.

Daha az kan kaybı: Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı onarımında kan kaybı genellikle daha azdır, çünkü kesiler daha küçüktür ve dokular daha az travmatize olur.

Hastanede kalış süresi: Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı onarımı ile açık yöntemler arasında hastanede kalış açısından bir fark yoktur, fark ameliyat sonrası yaşanan konfordadır.

Daha hızlı iyileşme: Laparoskopik cerrahi sonrası iyileşme süreci daha az invazif bir işllem yapıldığı için genellikle daha hızlıdır. Dolayısıyla hastanın normal günlük aktivitelere ve işe daha çabuk dönmesini sağlar. Hasta ameliyatın ertesi günü yürüyüş, araba kullanma gibi aktivitelerine dönebilir.

Daha az komplikasyon riski: Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı onarımında açık cerrahiye kıyasla genellikle daha az komplikasyon riski taşır. Bunlar arasında enfeksiyon, kanama ve diğer cerrahi komplikasyonlar yer alır.

Daha iyi görüntüleme ve işlevsellik: Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı onarımında cerrahın daha iyi bir görüntüleme ve manipülasyon yeteneği sunar. Özellikle daha önce fıtık onarımı geçirmiş kişilerde açık yönteme göre daha az travmatik ve daha tanımlayıcıdır. Bu da cerrahın işlemin daha hassas ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlar.

Daha az nüks fıtık riski: Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı onarımında en önemli avantajlardan biri geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha az nüks herni gelişme riski ile ilişkilendirilmesidir.

Bu avantajlar, laparoskopik kasık fıtığı ameliyatının tercih edilmesi için objektif sebeplerdir. Ancak, her hasta farklıdır ve cerrahın tercihine, hastanın sağlık durumuna ve fıtığın boyutuna bağlı olarak en uygun cerrahi yöntem belirlenecektir.

Kapalı (Laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatının (TEP) yapılmasına engel durumlar var mıdır?

• Aktif Enfeksiyon: Vücüdun herhangi bir yerinde o an için aktif bir enfeksiyon olması hem ameliyat sırasında enfeksiyon riskini artırıp iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir hem de enfeksiyonun lşiddetlenip hastanın genel sağlık durmunu kötü yönde değiştirebilir.
• Genel anestezi almasını riskli hale geteren ek hastalıkların varlığı: Kalp, akciğer hastalıkları, kanama bozuklukları, hipertansiyon, çok ya da az çalışan tiroid bezi gibi durumlar sadece kapalı fıtık ameliyatını değil her türlü ameliyatı engelleyeceketir.
• Geçmişteki Ameliyat Komplikasyonları: Daha önceki ameliyatlarla ilgili komplikasyonlar veya cerrahi girişimler sonrası oluşan problemler, tekrarlayan ameliyat riskini artırabilir.
• Büyük Boyutlu Fıtıklar: Bazı durumlarda fıtık çok büyük boyutlara ulaşabilir ve kapalı yöntemle onarım zor olabilir, açık cerrahiye ihtiyaç duyulabilir.
• Aşırı Obezite: Fıtık ameliyatı, aşırı obezite durumunda daha zor olabilir ve komplikasyon riski artabilir.
• Aynı bölgede daha önce yapılmış ameliyatlar: Aynı bölgeden yapılmış önceki ameliyatlar bu bölgede yapışıklılara yol açarak karın zarının karın duvarından ayrılmasını imkansız hale getirebilir.