Kasık bölgemizde tek ya da iki taraflı ortaya çıkan fıtıklara kasık fıtığı denir. Tıbbi literatürde kasık fıtığı dendiği zaman “inguinal” ve “femoral” fıtıklar kastedilmektedir.
Kasık bölgemizde tek ya da iki taraflı ortaya çıkan fıtıklar kasık fıtığı olarak adlandırılır. Tıbbi literatürde kasık fıtığı dendiği zaman “inguinal” ve “femoral” fıtıklar kastedilmektedir.
Fıtık ilk başta kendini yanma ya da yırtılma tarzı bir ağrı sonra da giderek belirginleşen bir şişlikle gösterir. Fıtık vücudumuzda zaten var olan zayıf noktalarda ya da yapılan ameliyatlardan sonra ameliyat kesi yerlerinde gelişmektedir.
Fıtığın gelişmesi için temel sebep karın içi basıncın artmasıdır. Bir insanda karın içi basıncı arttıran sebepleri şöyle sıralayabiliriz;
Karın içi basınç çok artmadan da fıtık olabilir, bunun sebebi de kişinin bağ dokularının zayıf olması ya da zamanla zayıflamasıdır.
Kasıktaki zayıf bölgeler inguinal ve femoral fıtık olarak kendini gösterebilir. Karın içi organlar, ki genellikle ince bağırsaklar, bu zayıf alanlardan beraberinde karın zarını sürükleyerek karın dışına doğru çıkar. Karın içi basınç düşünce (öksürük kesilince, ıkınma bitince veya hasta istirahate geçince) fıtık kesesi içindeki organlar tekrar karın içine döner ve şişlik kaybolur. Bu tür fıtıklara “redükte olan fıtık” denir yani fıtık kesesi içindeki organlar kendiliğinden ya da hafifiçe ittirilerek karın içine geri dönebilmektedir.
Çeşitli nedenlerle fıtık kesesi içindeki organlar karın içine dönemez, bu tür fıtıklara da “inkasere fıtık” denmektedir. Fıtıkların bir başka hali ise “strangüle fıtık”tır. Strangüle fıtıklarda da fıtık içi organlar karın içine dönmezler. Bu tür fıtıkta inkaresere fıtıktan farklı olarak fıtık kesesi içindeki organların kan dolaşımı bozulmuştur. Müdahale edilmediği taktirde strangüle fıtık kesesi içindeki organlar kısa sürede (en geç 6-8 saatte) canlılığını geri dönüşümü olmayacak şekilde kaybedecektir.
Strangüle fıtıkta, inkarsere fıtıktan farklı olarak ağrı çoktur, hassastır, fıtık daha serttir, üzerindeki ciltte kızarıklık / morarma gibi renk değişikliği vardır. Hastanın ateşi olabilir, karnında şişlik olabilir, gaz ve büyük abdest çıkartamıyor olabilir, dinlendiği taktirde bağırsak seslerinde bağırsak tıkanıklığını işaret eden ses değişikliği olabilir. Kan tetkiklerinde beyaz küre sayısı artmıştır.
Kasık fıtıklarının tedavisi, diğer tüm fıtıklarda olduğu gibi ancak cerrahi olarak yapılabilir. Kasık fıtıklarının Tıbbi tedavisi yoktur, “kasık bağı” diye adlandırılan ve suspansuar gibi takılan aparatların koruyucu veya tedavi edici bir etkisi olmadığı gibi fıtığın geliştiği bölgede bağ dokusnun zayıflamsına da yol açar.
Tüm fıtıklarda olduğu gibi kasık fıtıklarında da en korkulan durum strangülasyondür. Fıtıkların strangüle olup olmayacağı, olacaksa ne zaman strangüle olacağı, ve strangüle olduğu zaman hastanın genel durumunun ameliyata ne kadar müsaade edeceği belli olmadığından fıtık tespit edilen hemen her hasta en uygun zamanda planlı bir şekilde ameliyatla tedavi edilmelidir.Bunun istisnası hastanın ameliyat olmasını engelleyecek kadar ciddi sağlık sorunlarının olmasıdır.
Günümüzde tüm dünyada yılda yaklaşık 20 milyon inguinal fıtık ameliyatı yapılmaktadır. Yaş ilerledikçe inguinal fıtık sıklığı artar, 60 yaşın üzerinde görülme sıklığı %1-5’dir. Erkek kadın dağılımı yaklaşık 15 erkeğe bir kadın şeklindedir.
Kasık fıtık ameliyatları cerrahi tarihinde ilk uygulanan ameliyatlardandır. Cerrahinin emekleme devrinde fıtıklar dağlanarak tedavi edilmeye çalışılmıştır. Sonra dikiş materyalleri geliştirilince hastanın fıtık olan bölgesinde kendi dokuları kullanılarak “anatomik onarımlar” yapılmıştır. Onarımda kullanılan dikiş materyallerinin özelliklerine ve anatomik onarım için uygulanan tekniğe bağlı olarak hastaların ameliyat sonrası konforunda ve fıtığın nüksünde ciddi farklar görülmüştür.
Daha standart ve yüksek bir ameliyat başarısı ve daha konforlu bir ameliyat sonrası için 20-30 yıl kadar önce vücutta erimeyen yamalar (greft ya da mesh) kullanarak yapılan gerilimsiz kasık fıtık onarımı (Lichteinstein fıtık onarımı) popülarize olmuştur. Burada kullanılan yabancı cismin (yama-greft) varlığı vücutta sert bir doku (fibrozis) yaratarak fıtığın nüksünü en aza indirmiş ama buna bağlı yabancı cisim reaksiyonları, artmış enfeksiyon riski, sıvı birikimi (seroma) ve sinir sıkışmasına bağlı tedavi gerektiren ağrılar tekniğin handikapları olarak belirli oranlarda yaşanmıştır.
Cerrahinin her alanında olduğu gibi minimal invazif yöntemler günümüz kasık fıtığı ameliyatlarında da yer bulmuştur. Bir ameliyat klasik yöntemle nasıl yapılıyor ise aynı işleminr daha küçük kesiden yapılmasına "minimal invazif cerrahi" denir.
Günümüzde kasık fıtıkları endoskopik aletler ve yama kullanılarak fevkalade başarılı (nüks oranları düşük) ve son derece konforlu bir şekilde onarılmaktadır. Önce iki taraflı ve nüks etmiş kasık fıtıkları için önerilen kapalı kasık fıtığı ameliyatı tecrübe artınca tek taraflı ve ilk kez yapılacak onarımlar için de ilk tercih haline gelmiştir.
İki türlü laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı yöntemi vardır. Bunlar ilk uygulanan ama günümüzde artık pek tercih edilmeyen TAPP (transabdominal preperitoneal) ile artık daha çok tercih edilen TEP (totaly extarpertoneal) yöntemleridir. TAPP yönteminde kamera ve kullanılan el aletleri karın şişirilip karın içine sokulur. Daha sonra kasık bölgesinin arkasına periton denilen karın zarı açılarak ulaşılır, gerekli onarım yapılıp yama konduktan sonra açılan karın zarı geri tutturulur. Bu yöntemde karın içi organların yaralanma şansı diğerine göre daha fazladır ve işlem daha uzun sürmektedir.
TEP yönteminde kamera ve aletler kasık bölgesinin arkasında ama karın zarının üstünde kalacak şekilde yerleştirilir. Aletler karı içine hiç girmez, daha kısa sürede tamamlanır ve hasta konforu daha yüksek karın içi organ yaralanma olasılığı daha düşüktür.
Kapalı (laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatı sırasında kullanılan yamalar fıtık açıklığının arklasından yerleştirildiği için ameliyattan sonra karın içi basıncını artıran durumlar bu yamayı fıtığın çıktığı yere daha sıkı yapıştırır. Bu mekanizma yöntemin başarısını yani tekrarlamaolasılığının daha az olmasının en önemli sebebidir.
Klasik yöntemde yerleştirilen yamalar karın duvarındaki fıtık defektinin önünde kaldığı için artan karın içi basınç bu yamayı onarılan açıklıktan uzaklaştırma eğilimindedir. Bu mekanizma fıtığın tekrarlamasına zemin hazırlayan faktörlerdendir. Ayrıca anatomik olarak karın duvarı arkasına konan yamalar, ameliyat sonrası çok daha az sinir zedelenmesine ve dolaylısıyla da çok daha az ağrı olmasına yol açar.
Kapalı (laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatı kullanılan yamalar neredeyse standart hale gelmiştir. Prolen denilen vücutta erimeyen yamaların çeşitli ticari formları kullanılmaktadır. Bu yamaların daha iyisi, daha kalitelisi veya yurt dışından geleni gibi ayrımları yoktur. Sadece çeşitli firmalar önceden şekillendirilmiş ya da dokuya kendiliğinden yapışan yamalar üretmiştir cerrahların tercihine göre bunlar kullanılabilmektedir. Bu tür farklar ameliyatın başarısını ve komplikasyonları değiştirmemektedir.
Kapalı kasık fıtığı ameliyatı sonrası hastanın yaşadığı konforu en iyi daha önce açık fıtık onarımı yaşamış hastalar tarif etmektedir, fark dramatik bir şekilde laparoskopik onarım lehinedir.
Kapalı (laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatı riskleri, ameliyat sırasında ve sonrasında olanlar şeklinde ikiye ayırabiliriz. Ameliyat sırasında olanlar laparoskopik aletlerin karına girişi ile ilgili olabilir. Özellikle TAPP yönteminde karın içi körlemesine şişirilip ameliyat karın içinden yapıldığı için karın içi organlar kullanılan aletlerle yaralanabilir.
TEP yönteminde endoskopik aletler karın içine sokulmaz. Ameliyat karın kasları arkasındaki alana yerleştirilen aletlerle karın zarı buradan uzaklaştırılarak yapılır. Bu bölgedeki damarların, sinirlerin, mesanenin, vas deferensin (spermleri taşıyan kanalın) yaralanması mümkündür. Bu komplikasyonlar çeşitli teknik detaylara dikkat edilerek en aza indirilmeye çalışılır.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar ise konulan yamanın kayması ile gelişebilecek fıtık tekrarı, fıtık kesesi yerinde sıvı birikimi (seroma) ve son derece düşük olasılıkla enfeksiyon olabilir. TAPP veya TEP yöntemleri arasında komplikasyon ve başarı açısında çok büyük farklar yoktur. Genellikle cerrahın deneyimi ve tercihi ameliyatın tipini belirler.
Her geçen gün TEP daha çok uygulanmaktadır. Önceden bu bölgede yapılmış ameliyatlar (açık prostat cerrahisi, sağ taraftaki fıtılklar için apandisit ameliyatı ,önceden yapılmış laparoskopik fıtık onarımları gibi) kasık fıtığının laparoskopik olarak yapılmasına engel yaratabilir.
Genel olarak kapalı (laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatı fıtık onarımları içinde en rahat ameliyat sonrası seyire sahiptir. Bunu gerilimsiz greftli (yamalı) fıtık ameliyatları takip eder. Anatomik onarımlardan Shouldice ve Bassini yöntemleri greftli fıtık onarımlarından biraz daha ağrılı, McVay fıtık onarımı da en en fazla gerginliğin hissedildiği ameliyat çeşidi olmaktadır.
Acil olmayan durumlarda hasta muayene edilirken hazırlayıcı faktörlerin varlığı sorgulanmalı ve mümkün olanlar tedavi edilmelidir. Örneğin; öksürüğü olan KOAH hastasında öksürüğü en aza indirecek tedavi yapılmalıdır, kabızlığı olan hastanın buna neden olabilecek bağırsak hastalıkları ekarte edilmeli, diyeti ayarlanmalı gerekiyorsa yaşam tarzı değişiklikleri yapılmalı ve ilaç tedavisi verilmelidir.
Kapalı (laparoskopik) kasık fıtığı ameliyatı sonrası ıkınmadan dışkılaması sağlanamayacaksa fıtığın tekrarlayacağı kesindir. Aynı durum prostat büyümesine bağlı ıkınarak işeyen hastalar için de geçerlidir. Hasta üroloji tarafından değerlendirilmeli, gerekiyorsa ilaç tedavisi verilmeli ameliyat gerekiyorsa de fıtık onarımı ile eş zamanlı ya da fıtık onarımından önce yapılmalıdır.
Obez hastalar ruhsal olarak strese girmeden kilo verebilecekse ameliyat öncesinde zayıflaması için beklenmelidir. Kronik karaciğer hastalarının karın içi sıvısı varsa tıbbi tedavi ile bu sıvı azaltılmalı, eğer yakında karaciğer nakli yapılacaksa bu ameliyatın yapılması beklenmelidir. Sigara içen hasta planlı bir ameliyattan önce sigarayı bırakmalıdır.
Kapalı kasık fıtığı ameliyatı, açık kasık fıtığı ameliyatına göre daha az komplikasyon riski taşır. Fıtığın tipi ve ameliyatın planlı olarak mı yoksa acil şartlarda mı alındığına göre komplikasyon sıklığı değişir. Acil ameliyatlarda komplikasyonlar belirgin daha fazladır.
Açık kasık fıtığı ameliyatlarının en sık komplikasyonları nüks, enfeksiyon ve nöraljidir. Nüks genellikle yara yeri enfeksiyonu yaşayan, fıtık onarımı gergin olan, ya da dokularda dolaşım bozukluğu gelişenlerde daha sık görülür. Onarım yapılan dokuların sağlıklı ve yeterli boyutta olmaması, kullanılan yama ve dikişlerde yaşanacak sorunlar fıtık nüksüne zemin hazırlar. Ameliyat sonrası erken dönemde daha onarım yapılan dokularda sertleşme olmadan karın içi basıncın yükselmesi (ıkınmak-öksürerek, dışkılarken veya işerken ya da ağır kaldırmak, rekabet içeren spor yapmak, aktif seks yapmak) fıtık nüksüne zemin hazırlar. Bazen ameliyat bölgesine olan kanama ya da bu bölgede biriken sıvı fıtık nüksü ile karışabilir
Fıtık nüksünü faktörlerin başında yapılan onarımın gergin olması gelir. Bir fıtık onarımı gergin şekilde tamamlandıysa neredeyse %100 tekrarlar. Bu nedenle kasık fıtığında tarihsel olarak kullanılan ilk anatomik kasık fıtığı onarımları yerini zamanla gerilimin daha az olduğu anatomik onarımlara (Shouldice fıtık onarımı) daha sonra da usulüne uygun yapıldığında neredeyse hiç gerilim yaratmayan greftli (yamalı) fıtık onarımlarına bırakmıştır.
Kullanılan yamalar nüksü azaltmakta ama başka komplikasyonlara zemin hazırlamaktadır. Ameliyatlarda kullanılan tüm yabancı cisimler (fıtık onarımında kullanılan yamalar gibi) yapılan ameliyattaki enfeksiyon riskini kullanılmayanlara göre arttırır. Hekimler bunun bilincinde olarak gereken cerrahi prensiplere titizlikle uyar ama sonuçta hastanın da hekimin de yama kullanıldığında standarttan biraz daha yüksek (%1-2 yerine %3-5) enfeksiyon riski olduğunu kabul etmesi gerekir.
Yabancı cisim kullanılmış bir ameliyatta o bölgede cerrahi alan enfeksiyonu gelişirse bunun tedavisi için yabancı cismin çıkartılması da gerekebilir. Yani yama kullanılan kasık fıtığı onarımında yamanın da dahil olduğu bir yara enfeksiyonu gelişirse yamanın çıkartılması zorunlu olabilir ki bu da fıtık çok büyük olasılıkla nüks edecek demektir. Neyse ki çoğu vakada yaranın açılması, uygun bir antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon yama çıkartılmadan tedavi edilebilmektedir.
Açık yöntemle kasık fıtığı onarımının yapıldığı bölgede kasık bölgesinin duyusunu taşıyan sinir lifleri vardır. Bunlar dikiş arasında sıkışırsa ya da kullanılan yama zamanla bunları irite ederse nöralji denilen ciddi ağrı sorunu yaratabilir. Bu komplikasyon açık onarımlarda laparoskopik (kapalı) kasık fıtığı ameliyatına göre belirgin fazladır. Böyle biri durumda algoloji (ağrı ile uğraşan anestezi bölümü) çeşitli yöntemlerle ağrıyı kemeye çalışır. Çok dirençli vakalarda ameliyat hasta tekrar edilip bu sıkışmış ya da tuzaklanmış sinirin kesilmesi gerekebilir.
Erkek hastalarda fıtık kesesi çevre dokulardan ayrılırken testislere giden damarlar zedelenirse o taraf testiste dolaşım bozulup iskemik orşit gelişebilir. Testis uzun süre şiş ve ağrılı kalıp sonra da küçülecektir. O taraf testisin sperm üretme fonksiyonu bundan sonra kaybolur.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim