Divertikül, Divertiküler Hastalık, Divertikülit

Divertikül ne demektir, nerelerde bulunur?

Divertikül, yemek borusundan makata kadar olan gastrointestinal sistemin, içi boş, boru gibi olan kısmında iç yüzü döşeyen mukozanın, kendisini çevreleyen kas yapısı arasından barsak dışına doğru balonlaşması halidir.

Divertiküller “gerçek” ve “yalancı” olmak üzere ikiye ayrılır. Gerçek (true) divertiküllerde balonlaşma sadece mukoza ile üzerindeki kas tabakası ile birlikte olur. En tipik örneği ince bağırsaktaki Meckel divertikülüdür. Yalancı (false) divertiküllerde ise sadece mukoza balonlaşır. Yalancı divertiküllerin duvar yapısı zayıf olduğu için delinme olasılığı gerçek divertiküllere göre daha yüksektir.

Ağız tabanı ile yemek borusunun birleştiği yerde Zenker ve Killian Jamieson divertikülleri, mide de gastrik divertiküler, on iki parmak bağırsağında duodenal divertiküller, ince bağırsakta Meckel divertikülü ve yalancı divertiküller ile kalın bağırsağın (kolon) hemen her yarinde olan ama daha çok sigmoid kolonda yalancı divertiküller bulunur. Tüm bunlar birer divertikül olsa da “divertikül” ya da “divertiküler hastalık“ dendiği zaman kastedilen kolonik divertiküllerdir.

Kolonik divertiküller çok daha sık görüldüğü için böyle bir anlayış gelimiştir, diğerlerinden bahsederken yeri ya da özel ismi ile birlikte anılır. Bu bölümde kolonik divertiküller anlatılacaktır. Divertikül veya divertiküler hastalık dediğimizde kolonik divertiküller kastedilecektir.

Yemek Borusunda (Özofagus) Zenker Divertikülü.

Yemek Borusunda (Özofagus) Killian Jameison Divertikülü.

On İki Parmak Bağırsağı Divertikülü (Duodenal Divertikül).

İnce Bağırsakta Meckel Divertikülü.

Kalın Bağırsakta (Kolon) Divertikül.

Divertiküozis nedir? 

Divertikül hemen her hastada birden fazla sayıda, onlarca hatta yüzlerce olur. Herhangi bir sorun çıkartmayan, belirti vermeyen, şikayet yaratmayan divertiküllerin varlığına “divertikülozis” denir.

Divertiküozis neden olur?

Gerçek sebebi bilinmemekle beraber neden geliştiğine dair şu teori geçerli Kabul edilmektedir; Günümüzde pek çok insanın tükettiği işlenmiş gıda ürünlerinde lif içeriği düşüktür. Bu durum dışkı içeriğinin liften fakir olmasına, dolayısı ile de dışkının su tutamayıp sertleşmesine ve hacmen küçülmesine yol açar. Milyonlarca yıldır daha hacimli ve lifli bir dışkıya adapte olmuş insan kalın bağırsağı (kolon) standart kasılma hareketlerini yapınca bağırsak içi (lumen) basınç fazla yükselerek zayıf noktalardan balonlaşmaya neden olmaktadır.

Bağırsak duvarının basınca daha duyarlı olan zayıf noktaları onu besleyen damarların bağırsak kökünden (mezokolon) gelip bağırsak duvarındaki kasları, dıştan içeri mukozaya doğru araladıkları noktalardır. Dolayısı ile bu balonlaşmalar genellikle o damarları da beraberinde yaylandırır. Aşağıda divertiküllerin komplikasyonlarını anlatırken bahsedeceğimiz kanamaların sebebi de bu divertikül-damar ilişkisi olacak.

Divertikülün Oluşma Mekanizması.

Divertikülozis her geçen gün beslenme alışkanlıklarımızdaki yatkınlık nedeniyle artmaktadır. 30 yaş altında nadir görülen divertikülozis 60 yaş üstünde %30-40, 80 yaş üstünde %50-80 oranında görülmektedir. Çoğunlukla çeşitli sebeplerle yapılan kolonoskopide, ağızdan boyalı su verilerek çekilen tomografilerde ve karın ameliyatları sırasında incidental olarak (şans eseri) fark edilir. Aksi taktirde komplikasyon yaratmadıkça farkına varılmaz.

Divertiküler hastalıklarda ne yapmak gerekir?

Kolonik divertiküller kanamaya neden olur veya delinip iltihap yaparsa (divertikülit) bu duruma “divertiküler” hastalık denir. Divertiküllerin yaklaşık %25’inde bu tür komplikasyonların Divertikülozisin kimde divertiküler hastalığa yol açağı bilinmez. Divertikülozis olduğu bilinen birisinde divertiküler hastalık oluşmasını engelleyecek bir beslenme veya yaşam tarzı değişikliği yoktur.

Divertikülit nedir? belirtileri nelerdir, ne yapmak gerekir?

Kolonik divertiküller çeşitli nedenlerle delinebilirler. Artan basınç, içindeki dışkının zedelemesi gibi sebeplerle divertikül delinince kolon (kalın bağırsak) içindeki dışkı da buradan dışarı yani karın içine çıkar. Bağırsak içeriğindeki gram başına milyarlarca bakteri o bölgede bir enfeksiyon iştihap yaratır buna divertikülit denir. Deliğin büyüklüğü ve delinme sürecinin hızı, çevre doku ve organların bu kaçağı Kontrol edip edemeyeceğini belirler. Delinme mikroskopik düzeyde, çevreye dışkı yayılmadan, bir apse oluşturmadan sınırlanırsa tablo büyük olasılıkla hafif bir şekilde seyreder ve kendiliğinden toparlar.

Nadiren divertikül ya da apsesi komşu doku ve organlar tarafından sınırlanamadan karın içine doğru serbest perfore (delinme) olur. Bu durum ani ve şiddetli karın ağrısı yaratıp muayenede biran önce ameliyat gerektiğini işaret eden bulgulara yol açar. Bu hastalarda tanı görüntüleme doğrulanıp ameliyat edilmelidir. Ameliyatta büyük olasılıkla delinen kolon segmenti çıkartlıp (segmenter rezeksiyon) proksimal uç (delinen yerin dışkı akım yönüne göre hemen öncesi ) karın duvarına ağızlaştıurılır (kolostomi).

Perforasyonun (delinmenin) distali (delinen yerin dışkı akım yönüne göre hemen sonrası) bazen proksimal uç gibi karın duvarına ağızlaştırılır (çifte namlusu kolostomi / double barrel kolostomi),bazen de ucu kapatılıp karın içinde bırakılır. Bu akut tablo antibiyotik tedavisi de eklenerek aşıldıktan yaklaşık iki ay sonra kolostomi kapatılır ve hastanın tekrar normal yoldan dışkılaması sağlanır. Ancak olay odukça ciddi bir tablodur. Hastanın ek sağlık problemleri ile perforasyondan sonra ameliyata alınana kadar geçen süreye bağlı olarak hayatı tehdit edecek gelişmelere yol açabilir.

Bazen divertikülit veya divertikülite ikincil gelişen apse kolona komşu içi boş organlar (ince bağırsak, mesane, vajen, idrar yolu (ureter)) tarafından sınırlanır. Bu organların duvarı enfeksiyon nedeniyle açılırsa kolon ile diğer organ arasında normalde bulunmayan bir yol gelişmiş olur buna fistül denir. Fistül bir tünel gibidir, bir ucu kolon diğer ucu da nereye açıldıysa onun adı ile anılır (kolo-enterik; kolon ince bağırsak arası, kolo-vezikal; kolon mesane arası, kolo-vajinal; kolon vajen arası gibi). Fistüller nereye açıldıysa hastanın şikayetleri buna göre değişecektir. Özellikle vajene ve mesaneye olan fistüllerin cerahi tedavisi şarttır, bu fistüllerin kolon kanserine bağlı olup olmadığı da mutlaka iyi değerlendirilmelidir.

Divertikülit çoğunlukla aynı divertikülden tekrarlama eğilimindedir. Geçirilen her yeni divertikülit atağı kolon duvarında inflamasyon sonra da iyileşme süreçleri ile kalınlaşmalar veya darlıklara yol açabilir. Darlık intestinal içeriğin geçişini engeller, tam tıkarsa buna “intestinal obstrüksiyon” (bağırsak tıkanıklığı) denir ve tanı konduktan sonra tıbbi tedavi ile makul bir sürede açılmaz ise acil ameliyat gerekir. Bu tıkanıklık kısmi ise uygun tıbbi yaklaşım ile bir süre sonra kendiliğinden durum düzelebilir.

Yukarıda divertiküllerin kolonu besleyen damarların kolon duvarındaki kasları geçip mukozaya ulaştıkları zayıf noktalardan geliştiğini açıklamıştık. Dolayısı ile divertiküller ile damarların bu yakın komşuluğu bazı hastalarda kanamaya yol açabilir. Balonlaşmanın yarattığı mekanik değişiklik muhtemelen bazı hastalarda kanamayı tetiklemektedir. Gastrointestinal sistemde ince bağırsakların başladığı yerden makata kadar olan bölge “alt gastrointestinal system” olarak adlandırılmıştır. Bu bölgeden olana kanamlar genellikle parlak kırmızı kanamalardır ve bu kanamaların yaklaşık yarısı divertiküler kanamalara bağlı gelişir.

Eğer hasta ağrıyı elinin ayası kadar genişl bir alanda tarif ediyorsa genellikle tablo hafif ya da henüz başlangıç aşamasındadır. Eğer ağrıyı parmağı ile gösterecek kadar lokalize olduysa tablo oturmuştur ve yakın takip gerekir.

Hastaların ağrısına eşlik eden bulantı olabilir, iştah kaybolabilir. Divertikülit için “apandisitin sol taraftaki hali gibidir“ denir.

• Elle muayenede ağrıyan bölgede hassasiyet olabilir
• Ateş varsa genellikle apse geliştiğini düşündürmelidir.
• Ani beliren, şiddetli, yaygın bir ağrı varsa, muayenede karnın her yeri hassas ise, hasta belinden tutulup sarsıldığında ağrısı artıyorsa, bunlar serbest perforasyonun belirtileri olabilir.
• Ateşli ve karın ağrılı bir dönemin arkasından kadın hastada vajenden dışkı gelmesi veya vajenden gaz çıkması kolovajinal bir fistülü düşündürmelidir.
• Sık idrar yolu enfeksiyonu (ateş-bulantı-kusma- idrar yaparken yanma),idrar yaparken gaz çıkması, idrarda bulanıklık veya partikül görülmesi kolovesikal fistül belirtiledridir.
• Aralıklarla ishal atakları yaşanması koloenterik fistülün bir belirtisi olabilir, tanısı oldukça güçtür.

Halsizlik, baş dönmesi, göz kararması, çarpıntı, dışkıda kırmızı kan görülmesi alt gastrointestinal sistem kanamasını düşündürür. Alt GİS kanamaların yaklaşık yarısında sebep divertiküllerdir. Buradaki kanama miktarı çoktur. Hemoroid (basur ya da mayasıl) kanaması ise genellikle dışkılarken damla damla olur. Fissüre bağlı kanamada hastanın genellikle “makatta bir şey yırtıldı gibi hissettim” ifadesini kullandığı ağrı ön plandadır. Diveriküle bağlı kanamada hasta genellikle ishal gibi bir ağrı sonrası kanlı dışkılar ve bu durum kanama devam ettikçe tekrarlar.

Divertikülit tanısı nasıl konur?

Hastanın şikayetleri, başlangıç şekli ve seyri hekime divertikülit düşündürdüğü zaman tanı genellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ile konur. Kolon duvarında divertiküllerin varlığına belirli bir segmentte divertikülit veya komplikasyonlarının bulguları da eklenmiştir. Kan tetkikinde beyaz küresi ve CRP’di artmış bulunacaktır.

BT’de artmış kolonik duvar kalınlığını tümörden ayırmak mümkün değildir. Bazen kolon kanseri de delinebilir bunun belirti ve bulguları da divertikülit ile birebir aynı olur. Bu nedenle hastanın acil ameliyat gerektiren muyane bulguları yoksa tıbbi tedavi başlanır.

Antibiyotik teadvisine yanıt alınıp şikayetler geçerse 4-6 hafta sonra hastaya kolonoskopi yapılıp zeminde bir kanser olmadığı ispat edilir. Akut ağrılı dönemde herhangi bir şekilde divertikülit şüphesi olan hiçbir hastada hastada kolonoskopi yapılmamalıdır. Kolonoskopi sırasında verilen hava tabloyu ağırlaştırıp serbest perforasyona neden olabilir.

Divertikülit komplikasyonuna bağlı fistül düşünülüyorsa vajen muayenesi ile fistülün vajen tarafındaki ağzı görülebilir. Mesaneye fistülize oldu ise bu sistoskopi (mesanenein içine kamera ile girilip yapılan değerlendirme) ile doğrulanabilir. Kolonoskopi ile fistül tanısı koymak her zaman mümkün değildir. Kolona opak madde (grafilerde görülmeyi sağlayan boya) verilerek fistüllerin yeri tespit edilebilir. Damardan verilen boyalı maddeler böbrekten süzülüp mesane geçerken bir fistül varsa bu görüntülenebilir. Bazen de fistül BT’de gösterilebilecek kadar aşikar olur.

Divertiküler hastalığa bağlı alt gastrointestinal sistem (alt GİS) kanamasında tanı nasıl konur?

Alt GİS kanamasının klinik tanısını koymak kolaydır. Hastanın dışkılarken bol miktarda taze kan görmesi, yapılacak rektal tuşede (makattan parmakla yapılan muayene) kanamanın saptanması tanıyı koydurur. Alt GİS kanamalarda sorun kanamanın nedeni ve yerini tespit etmektir.

Alt GİS kanamaların yaklaşık yarısı divertiküllere bağlı iken diğer yarısının arteriyovenöz malformasyon (AVM) denilen anormal gelişmiş damar yumaklarına bağlıdır. AVM’lar ancak kanarken endoskopik olarak görülebilirler. Bunun dışında radyolojik olarak AVM tanısı konması genelde çok zordur.

Aralıklı ve düşük debili alt GİS kanamalarda kanama sintigrafisi işe yarayabilir. Bu yöntem özelliği nedeniyle kanama için ancak yaklaşık bir yerleşim yeri tespit edebilir.

Bazen kanama ameliyat gerektirecek kadar çoktur ama hala kanama yeri belirlenememiştir. Böyle bir durumda ameliyat sırasında çeşitli teknikler uygulanıp kanama yeri bulunmaya çalışılır, bağırsak açılıp oradan ameliyat sırasında kolonoskopi yapılması gerekebilir.

Çok daha nadir durumlarda kanamanın yeri hiç bir yöntemle tam saptanamaz ve çeşitli kriterler dikkate alınarak bağırsakların belirli bölgeleri çıkartılmak zorunda kalınabilir.

Divertikülit tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi hastanın klinik tablosuna göre değişecektir;

1. Hastanın hafif bir karın ağrısından şikayetçi olup muayenede belirgin hassasiyetin olmadığı, ateşin yükselmediği, kan tetkiklerinde hafif bir CRP artışı ve beyaz küre yüksekliğinin eşlik ettiği “hafif divertikülit”te ağızdan antibiyotik başlanıp, yumuşak gıda ile beslenmesi önerilip, şikayetleri ağırlaşmadığı sürece evinde istirahatle tedavi edilir. Üç dört günlük bir tedavi sonrası genellikle hastanın şikayeti kalmaz ama antibiyotik tedavisi bir hafta devam eder.
2. Hastanın ağrı şikayeti ciddi, muayene bulguları belirgin CRP ve beyaz küresi belirgin artmış ya da ateşi varsa “ağır divertikülit” geçiriyordur. Hasta hastaneye yatırılır, ağızdan beslenme kesilir, damardan sıvı desteği ve antibiyotik tedavisi başlanır. Sık aralıklarla fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile yakın takip edilir. Tablo geriler, hasta gaz ve dışkı yapabilir hale geçerse sıvı gıda denenir. İşler yolunda gittiği taktirde üç-beş gün daha yumuşak gıda verilip sonra normal beslenmeyle taburcu edilir.
3. Hasta divertikülite bağlı apse ile başvurduysa yapılabilen her hastada apse perkütan yolla (ciltten geçilerek yerleştirlen dren) drene edilir. Bu işlemi girişimsel radyoloji yapar. Apse drenajı antibiyotik tedavisi ve ağızdan beslenmenin kesilip damardan sıvı takviyesi ile tablo düzelirse absenin temizlendiği ve konan drenin kolon ile ilişkisinin omadığı radyolojik olarak teyit edilince konmuş dren çekjilir. Hasta normal beslenerek taburcu edilir.
4. Hastada divertiküliitin karın içine serbest perfore olduğu karın muayene bulguları, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme ile doğrulandıysa genel sağlık sorunlarından halledilebilenler halledilip acilen ameliyata alınır. Delinen segment çıkartılır ve büyük olasılıkla geçici kolostomi (kolonun karın duvarına ağızlaştırılması) açılır. Genellikle tablo yatıştıktan iki-üç ay sonra ikinci bir ameliyatla bu kolostomi kapatılabilir.
5. Hastanın şikayeti ağırlıklı olarak ağrıya eşlik eden karında şişlik, gaz ve dışkı çıkaramama ve /veya kusma ise bu divertikülite bağlı bağırsak tıkanıklığını işaret eder. Bağırsak tıkanıklığı için gereken tıbbi tedavi yapılıp yanıt alınırsa takip eden yakın bir zamanda gerekli hazırlıklar yapılıp mümkünse önce kolonoskopi ile ek sorunlar ekarte edildirmümkün değilse ameliyata alınıp daralan segment çıkartılıp ameliyat sırasında bunu üzerimde kalan kolon ek patoloji açısından değerlendirilir. İlk gelişte tıbbi tedaviye ragmen (burundan hortum takıp bağırsakları rahatlatmak, ağızdan beslenmeyi kesmek ve damardan sıvı takviyesi yapmak) açılmıyorsa ya da muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri ameliyata zorluyorsa hasta ameliyata alınır, darlık yaratan segment çıkartılır. Bu hastaların bir kısmında bu seansta kolonun devamlılığını sağlamak çap farkı nedeniyle cerraha emniyetli gelmez ise geçici bir süre kolostomi açılması (kolonun karın duvarına ağızlaştırılması) gerekebilir. Geçici kolostomi açılan hastalarda genellikle iki-üç ay sonra ikinci bir ameliyatla kolostomi kapatılır.
6. Hasta daha önce radyolojik olarak tanısı doğrulanmış bir divertikülit atağı geçirmiş ise ve bu gelişinde yine tanısı radyolojik olarak doğrulanmış ve aynı yerleşimde bir divertikülit atağı ya da ona bağlı bir komplikasyon yaşadığı saptanmışsa, bu atak tıbbi olarak tedavi edilmeye başlanır. Tedaviye yanıt alınamazsa bu yatışında, olumlu yanıt alınırsa da aradan 6-8 hafta geçince planlı bir şekilde gerekli hazırlıklar yapıldıktan sonra kolonun ilgili segmenti cerrahi olarak çıkartılır. Bu strateji uygulanmaz ise bir üçüncü atağın da sorunsuz atlatılabileceğinin garantisi yoktur.

Bazı özel durumlarda yeri anjiografide gösterilebilen kanamalar aynı seansta anjiografik yöntemlerle de durdurulabilir. Ancak bu işlemden sonra bir kaç gün hasta yakın takip edilmelidir, çünkü damarı tıkayarak durdurulan kanamalar o bölgede bağırsak duvarında dolaşım bozukluğuna da yol açabilir.

Divertikülit olmamak için yapılacak bir şey var mı?

Divertikülü olan bir kişide divertiküliti engelleyecek bir yöntem, diyet veya yaşam tarzı değişikliği yoktur. Hedef divertikül gelişimini engellemek olmalıdır ki bunun da kesin bir yolu yoktur. Bol lifli beslenmek (meyve sebze, kepekli gıdalar) , günlük düzenli egzersiz yapmak ve bol su tüketmek divertikül gelişim riskini hafifletebilir. Ayrıca dışkı hissi oluştuğu zaman dışkılama uzun süre ertelenirse dışkı içindeki su emilip katılaşmaya neden olacak, sert dışkıyı atmak da ancak daha yüksek basınç yaratarak mümkün olacaktır. Kolonda yüksek basınç daha çok diveriküle zemin hazırlar, bundan kaçınılmalıdır.

Divertiküler hastalık cerrahisinde tüm divertiküller çıkartılmalı mıdır?

Divertikülit nedeniyle ameliyat gereken hastada tekrarlayan divertikülit bölgesini çıkartmak yeterlidir. Tüm kolonda yaygın divertikül olabilir ama bunların tamamını çıkartmak şart değilidir. Diveretikülit atağı geçirmiş kolonda kas yapısı kalınlaşmış, ya da geçirilmiş ataklara bağlı fibrozis gelişmiş alanların çıkartılması yeterli olacaktır.

Ameliyat sırasında divertikülit mi yoksa kanser mi şüphesi doğarsa durum “frozen section” (hasta uyurken anında yapılan hıuzlı patoloji incelemesi) ile değerlendirlip gerektiğnde daha geniş kolon rezeksiyonu yapılmalıdır.

Kanama nedeniyle yapılan ameliyatlarda yine sadece kanayan bölge çıkartılmalıdır.