Divertikül, Divertiküler Hastalık, Divertikülit

Divertikül ne demektir, nerelerde bulunur?

Divertikül, yemek borusundan makata kadar olan gastrointestinal sistemin, içi boş, boru gibi olan kısmında iç yüzü döşeyen mukozanın, kendisini çevreleyen kas yapısı arasından barsak dışına doğru balonlaşması halidir.

Divertiküller “gerçek” ve “yalancı” olmak üzere ikiye ayrılır. Gerçek (true) divertiküllerde balonlaşma mukoza ve üzerindeki kas tabakası ile birliktedir. En tipik örneği ince bağırsaktaki "Meckel Divertikülü"dür. Yalancı (false) divertiküllerde ise sadece mukoza balonlaşır. Yalancı divertiküllerin duvar yapısı zayıftır ve delinme olasılığı gerçek divertiküllere göre daha yüksektir.

Ağız tabanı ile yemek borusunun birleştiği yerde Zenker ve Killian Jamieson divertikülleri, mide de gastrik divertiküler, on iki parmak bağırsağında duodenal divertiküller, ince bağırsakta Meckel divertikülü ve yalancı divertiküller ile kalın bağırsağın (kolon) hemen her yarinde olan ama daha çok sigmoid kolonda yerleşmiş yalancı divertiküller bulunur. Tüm bu sayılanlar birer divertikül olsa da “divertikül” ya da “divertiküler hastalık“ dendiği zaman kastedilen kolonik divertiküllerdir.

Kolonik divertiküller çok daha sık görüldüğü için böyle bir anlayış gelimiştir, diğerleri yeri ya da özel ismi ile birlikte anılır. Bu bölümde kolonik divertiküller anlatılacaktır. Divertikül veya divertiküler hastalık dediğimizde kolonik divertiküller kastedilecektir.

Yemek Borusunda (Özofagus) Zenker Divertikülü.

Yemek Borusunda (Özofagus) Killian Jameison Divertikülü.

On İki Parmak Bağırsağı Divertikülü (Duodenal Divertikül).

İnce Bağırsakta Meckel Divertikülü.

Kalın Bağırsakta (Kolon) Divertikül.

Divertiküozis nedir? 

Divertikül hemen her hastada birden fazla, onlarca hatta yüzlerce sayıda olabilir. Herhangi bir sorun çıkartmayan, belirti vermeyen, şikayet yaratmayan divertiküllerin varlığına “divertikülozis” denir.

Divertiküozis neden olur?

Gerçek sebebi bilinmemekle beraber gelişimi ile ilgili şu teori geçerli kabul edilmektedir; Günümüzde pek çok insanın tükettiği işlenmiş gıda ürünlerinin lif içeriği düşüktür. Bu durum dışkı içeriğinin liften fakir olmasına, dolayısı ile de dışkının su tutamayıp sertleşmesine ve hacmen küçülmesine yol açar. Evrim boyunca hacimli ve lifli bir dışkıya adapte olmuş insan kalın bağırsağı (kolon) standart kasılma hareketlerini yapınca bağırsak içi (lumen) basınç yükselerek zayıf noktalardan balonlaşmaya neden olmaktadır.

Bağırsak duvarının basınca daha duyarlı olan zayıf noktaları onu besleyen damarların bağırsak kökünden (mezokolon) gelip bağırsak duvarını kat ettiğpi noktalardır. Dolayısı ile bu balonlaşmalar genellikle o damarları da beraberinde yaylandırır. Aşağıda divertiküllerin komplikasyonlarını anlatırken bahsedeceğimiz kanamaların sebebi de bu divertikül-damar ilişkisi olacak.

Divertikülün Oluşma Mekanizması.

Rafine gıda ile beslenme alışkanlığımız yüzünden divertikülozis her geçen gün daha sık görülmektedir. Otuz yaş altında nadir görülen divertikülozis altmış yaş üstünde %30-40, seksen yaş üstünde %50-80 oranında görülmektedir. Çoğunlukla çeşitli sebeplerle yapılan kolonoskopide, ağızdan boyalı su verilerek çekilen tomografilerde ve karın ameliyatları sırasında insidental olarak (şans eseri) fark edilir. Bu durumlar dışında komplikasyon yaratmayan divertikülozisin farkına varılmaz.

Divertiküler hastalıklarda ne yapmak gerekir?

Kolonik divertiküller kanamaya neden olur veya delinip iltihap yaparsa (divertikülit) bu duruma “divertiküler” hastalık denir. Divertiküllerin yaklaşık %25’inde bu tür komplikasyonlar gelişir.  Divertikülozisin kimde divertiküler hastalığa yol açağı bilinemez. Divertikülozis olduğu bilinen birisinde divertiküler hastalık oluşmasını engelleyecek bir beslenme veya yaşam tarzı değişikliği yoktur.

Divertikülit nedir? belirtileri nelerdir, ne yapmak gerekir?

Kolonik divertiküller çeşitli nedenlerle delinebilir. Artan basınç, içindeki dışkının zedelemesi gibi sebeplerle divertikül delinince kolon (kalın bağırsak) içindeki dışkı da buradan dışarı, yani karın içine çıkar. Bağırsak içeriğindeki gram başına milyarlarca bakteri o bölgede bir enfeksiyon iltihap yaratır ve buna divertikülit denir. Deliğin büyüklüğü ve delinme sürecinin hızı, çevre doku ve organların bu kaçağı kontrol edip edemeyeceğini belirler. Delinme mikroskopik düzeyde, çevreye dışkı yayılmadan, bir apse oluşturmadan sınırlanırsa tablo büyük olasılıkla hafif bir şekilde seyreder ve kendiliğinden toparlar.

Nadiren, divertikül ya da divertikülit apsesi komşu doku ve organlar tarafından sınırlanamadan karın içine doğru serbest perfore (delinme) olur. Bu durum ani ve şiddetli karın ağrısı yaratıp muayenede biran önce ameliyat gerektiğini işaret eden bulgulara yol açar. Bu durumda tanı görüntüleme yöntemleri ile doğrulanıp hasta ameliyat edilmelidir. Ameliyatta büyük olasılıkla delinen kolon segmenti çıkartılıp (segmenter rezeksiyon) proksimal uç (delinen yerin hemen öncesi) karın duvarına ağızlaştırılır (kolostomi).

Perforasyonun (delinmenin) distali (delinen yerin hemen sonrası) bazen proksimal uç gibi karın duvarına ağızlaştırılır (çifte namlusu kolostomi / double barrel kolostomi),bazen de ucu kapatılıp karın içinde bırakılır. Bu akut tablo antibiyotik tedavisi de eklenerek aşıldıktan yaklaşık iki ay sonra kolostomi kapatılır ve hastanın tekrar normal yoldan dışkılaması sağlanır. Bu durum ciddi bir tablodur. Hastanın ek sağlık problemleri ile perforasyondan sonra ameliyata alınana kadar geçen süreye bağlı olarak hayatı tehdit edebilecek gelişmelere yol açabilir.

Bazen divertikülit veya divertikülite ikincil gelişen apse, kolona komşu içi boş organlar (ince bağırsak, mesane, vajen, idrar yolu (ureter)) tarafından sınırlanır. Bu organların duvarı enfeksiyon nedeniyle açılırsa kolon ile diğer organ arasında normalde bulunmayan bir yol gelişmiş olur ve buna fistül denir. Fistül bir tünel gibidir, bir ucu kolon diğer ucu da nereye açıldıysa onun adı ile anılır (kolo-enterik; kolon ince bağırsak arası, kolo-vezikal; kolon mesane arası, kolo-vajinal; kolon vajen arası gibi). Fistüller nereye açıldıysa hastanın şikayetleri buna göre değişecektir. Özellikle vajene ve mesaneye olan fistüllerin cerrahi tedavisi şarttır, bu fistüllerin kolon kanserine bağlı olup olmadığı da mutlaka iyi araştırılmalıdır.

Divertikülit çoğunlukla aynı divertikülden tekrarlama eğilimindedir. Geçirilen her yeni divertikülit atağı kolon duvarında inflamasyon sonra da iyileşme süreçleri ile kalınlaşma veya darlığa yol açabilir. Darlık intestinal içeriğin geçişini engeller, tam tıkarsa “intestinal obstrüksiyon”a (bağırsak tıkanıklığı) neden olur ve tanı konduktan sonra tıbbi tedavi ile makul bir sürede pasaj açılmaz ise acil ameliyat gerekir. Bu tıkanıklık kısmi ise genellikle uygun tıbbi yaklaşım ile bir süre sonra kendiliğinden durum düzelir.

Yukarıda divertiküllerin kolonu besleyen damarların kolon duvarındaki kasları geçip mukozaya ulaştıkları zayıf noktalardan geliştiğini açıklamıştık. Dolayısı ile divertiküller ile damarların bu yakın komşuluğu bazı hastalarda kanamaya yol açabilir. Balonlaşmanın yarattığı mekanik değişiklik muhtemelen bazı hastalarda kanamayı tetiklemektedir. Gastrointestinal sistemde ince bağırsakların başladığı yerden makata kadar olan bölge “alt gastrointestinal sistem” (alt GİS) olarak adlandırılmıştır. Bu bölgeden olan kanamalar genellikle parlak kırmızı renktedir ve bu kanamaların yaklaşık yarısı divertiküler kanamalara bağlı gelişir.

Eğer hasta ağrıyı elinin ayası kadar genişl bir alanda tarif ediyorsa genellikle tablo hafif ya da henüz başlangıç aşamasındadır. Eğer ağrıyı parmağı ile gösterecek kadar lokalize olduysa tablo oturmuştur ve yakın takip gerekir.

Hastaların ağrısına eşlik eden bulantı olabilir, iştah kaybolabilir. Divertikülit için “apandisitin sol taraftaki hali gibidir“ denir.

• Elle muayenede ağrıyan bölgede hassasiyet olabilir
• Ateş varsa genellikle apse geliştiğini düşündürmelidir.
• Ani beliren, şiddetli, yaygın bir ağrı varsa, muayenede karnın her yeri hassas ise, hasta belinden tutulup sarsıldığında ağrısı artıyorsa, bunlar serbest perforasyonun belirtileri olabilir.
• Ateşli ve karın ağrılı bir dönemin arkasından kadın hastada vajenden dışkı gelmesi veya vajenden gaz çıkması kolovajinal bir fistülü düşündürmelidir.
• Sık idrar yolu enfeksiyonu (ateş-bulantı-kusma- idrar yaparken yanma),idrar yaparken gaz çıkması, idrarda bulanıklık veya partikül görülmesi kolovesikal fistül belirtiledridir.
• Aralıklarla ishal atakları yaşanması koloenterik fistülün bir belirtisi olabilir, tanısı oldukça güçtür.

Halsizlik, baş dönmesi, göz kararması, çarpıntı, dışkıda kırmızı kan görülmesi alt gastrointestinal sistem kanamasını düşündürür. Alt GİS kanamaların yaklaşık yarısında sebep divertiküllerdir. Buradaki kanama miktarı çoktur. Hemoroid (basur ya da mayasıl) kanaması ise genellikle dışkılarken damla damla olur. Fissüre bağlı kanamada hastanın genellikle “makatta bir şey yırtıldı gibi hissettim” ifadesini kullandığı ağrı ön plandadır. Diveriküle bağlı kanamada hasta genellikle ishal gibi bir ağrı sonrası kanlı dışkılar ve bu durum kanama devam ettikçe tekrarlar.

Divertikülit tanısı nasıl konur?

Hastanın şikayetleri, başlangıç şekli ve seyri hekime divertikülit düşündürdüğü zaman tanı genellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ile konur. Kolon duvarında divertiküllerin varlığına belirli bir segmentte divertikülit veya komplikasyonlarının bulguları da eklenmiştir. Kan tetkikinde beyaz küresi ve CRP’di artmış bulunacaktır.

BT’de artmış kolonik duvar kalınlığını tümörden ayırmak mümkün değildir. Bazen kolon kanseri de delinebilir bunun belirti ve bulguları da divertikülit ile birebir aynı olur. Bu nedenle hastanın acil ameliyat gerektiren muyane bulguları yoksa tıbbi tedavi başlanır.

Antibiyotik teadvisine yanıt alınıp şikayetler geçerse 4-6 hafta sonra hastaya kolonoskopi yapılıp zeminde bir kanser olmadığı ispat edilir. Akut ağrılı dönemde herhangi bir şekilde divertikülit şüphesi olan hiçbir hastada hastada kolonoskopi yapılmamalıdır. Kolonoskopi sırasında verilen hava tabloyu ağırlaştırıp serbest perforasyona neden olabilir.

Divertikülit komplikasyonuna bağlı fistül düşünülüyorsa vajen muayenesi ile fistülün vajen tarafındaki ağzı görülebilir. Mesaneye fistülize oldu ise bu sistoskopi (mesanenein içine kamera ile girilip yapılan değerlendirme) ile doğrulanabilir. Kolonoskopi ile fistül tanısı koymak her zaman mümkün değildir. Kolona opak madde (grafilerde görülmeyi sağlayan boya) verilerek fistüllerin yeri tespit edilebilir. Damardan verilen boyalı maddeler böbrekten süzülüp mesane geçerken üreterde bir fistül varsa bu görüntülenebilir. Bazen de fistül BT’de gösterilebilecek kadar aşikar olur.

Divertiküler hastalığa bağlı alt gastrointestinal sistem (alt GİS) kanamasında tanı nasıl konur?

Alt GİS kanamasının klinik tanısını koymak kolaydır. Hastanın dışkılarken bol miktarda taze kan görmesi, yapılacak rektal tuşede (makattan parmakla yapılan muayene) kanamanın saptanması tanıyı koydurur. Alt GİS kanamalarda sorun kanamanın nedeni ve yerini tespit etmektir.

Alt GİS kanamaların yaklaşık yarısı divertiküllere bağlı iken diğer yarısı arteriyovenöz malformasyon (AVM) denilen anormal gelişmiş damar yumaklarına bağlıdır. AVM’lar ancak kanarken endoskopik olarak görülebilirler. Bunun dışında radyolojik veya endoskopik yolla AVM tanısı konması genelde çok zordur.

Aralıklı ve düşük debili alt GİS kanamalarda "kanama sintigrafis" işe yarayabilir. Bu yöntem ile kanamanın yeri ancak kabaca belirlenebilir.

Bazen kanama ameliyat gerektirecek kadar şiddetlidir ama yeri hala belirlenememiştir. Böyle bir durumda ameliyat sırasında çeşitli teknikler uygulanıp kanama yeri bulunmaya, tahmin edilmeye çalışılır. Gerekli donanaım varsa ameliyat sırasında kolon bir yerinden açılıp oradan kolonoskopi yapılması gerekebilir.

Çok daha nadir durumlarda kanamanın yeri hiç bir yöntemle tam saptanamaz ve çeşitli kriterler dikkate alınarak bağırsağın belirli bölgelerini çıkartmak gerekebilir.

Divertikülit tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi hastanın klinik tablosuna göre değişecektir;

1. "Hafifi divertikülit" tablosunda hastanın genellikle sol alt kadranda hafif bir karın ağrısı vardır. Fizik muayenede belirgin bir hassasiyet yoktur. Hastanın ateşi yükselmemiştir, kan tetkiklerinde hafif bir CRP artışı ve beyaz küre yüksekliği olabilir. Bu hastalarda ağızdan antibiyotik başlanıp, yumuşak gıda ile beslenmesi önerilir. Şikayeti ağırlaşmadığı sürece evinde istirahatle tedaviye devam edilir. Üç dört günlük bir tedavi sonrası genellikle hastanın şikayeti geçer ancak antibiyotik tedavisi bir hafta devam etmelidir.
2. Hastanın ağrı şikayeti ciddi, muayene bulguları ile CRP ve beyaz küresi belirgin artmışsa ya da ateşi varsa “ağır divertikülit” geçiriyordur. Hasta hastaneye yatırılır, ağızdan beslenme kesilir, damardan sıvı desteği ve antibiyotik tedavisi başlanır. Hasta sık aralıklarla yapılan fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile yakın takip edilir. Tablo geriler, hasta gaz ve dışkı yapabilir hale geçerse sıvı gıda denenir. İşler yolunda gittiği taktirde üç-beş gün daha yumuşak gıda verilip sonra normal beslenirken taburcu edilir.
3. Hasta divertikülite bağlı apse ile başvurduysa mümkün olan her durumda perkütan yolla (ciltten geçilerek yerleştirlen dren) drene edilmelidir. Bu işlemi girişimsel radyoloji yapar. Apse drenajı, antibiyotik ve ağızdan beslenmenin kesilerek damardan sıvı takviyesi ile tedavi deneneir. Tablo düzelirse absenin temizlendiği ve konan drenin kolon ile ilişkisinin omadığı radyolojik olarak teyit edilir ve ancak o zaman konmuş dren çekilir. Hasta normal beslenerek taburcu edilir.
4. Divertikülitin karın içine serbest perfore olduğu karın muayene bulguları, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulandıysa tedavi edilebilecek genel sağlık sorunları halledilip hasta acilen ameliyata alınır. Delinen segment çıkartılır ve büyük olasılıkla geçici kolostomi (kolonun karın duvarına ağızlaştırılması) açılır. Genellikle tablo yatıştıktan iki-üç ay sonra ikinci bir ameliyatla bu kolostomi kapatılabilir.
5. Hasta şikayeti karın ağrısına ek olarak karında şişlik, gaz ve dışkı çıkaramama ve / veya kusma ise bu durum divertikülite bağlı bağırsak tıkanıklığını işaret eder. Bağırsak tıkanıklığı için gereken tıbbi tedavi yapılıp yanıt alınırsa takip eden yakın bir zamanda gerekli hazırlıklar tamamlanır, mümkünse önce kolonoskopi ile ek sorunlar ekarte edildir, mümkün değilse ameliyata alınıp dar segment çıkartılır. Ameliyat sırasında darlığın öncesindeki kolon segmenti ek patoloji açısından değerlendirilir. İlk gelişte tıbbi tedaviye ragmen (burundan hortum takıp bağırsakları rahatlatmak, ağızdan beslenmeyi kesmek ve damardan sıvı takviyesi yapmak) tıkanıklık açılmıyorsa ya da muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri hastayı ameliyata zorluyorsa ameliyata alınır ve darlık yaratan segment çıkartılır. Bu grup hastaların bir kısmında çeşitli nedenlerle geçici bir süre kolostomi açılması (kolonun karın duvarına ağızlaştırılması) gerekebilir. Geçici kolostomi açılan hastalarda genellikle iki-üç ay sonra ikinci bir ameliyatla kolostomi kapatılır.
6. Hasta daha önce radyolojik olarak tanısı doğrulanmış bir divertikülit atağı geçirmiş ise ve bu gelişinde yine tanısı radyolojik olarak doğrulanmış ve aynı yerleşimde bir divertikülit atağı ya da ona bağlı bir komplikasyon yaşadığı saptanmışsa, bu atak tıbbi olarak tedavi edilmeye çalışılır. Tedaviye yanıt alınamazsa bu yatışında, olumlu yanıt alınırsa da aradan 6-8 hafta geçince gerekli hazırlıkları takiben planlı bir şekilde kolonun ilgili segmenti cerrahi olarak çıkartılır. Bu strateji uygulanmaz ise bir üçüncü atağın da sorunsuz atlatılabileceğinin garantisi yoktur.

Bazı özel durumlarda yeri anjiografide gösterilebilen kanamalar aynı seansta anjiografik yöntemlerle de durdurulabilir. Ancak bu işlemden sonra bir kaç gün hasta yakın takip edilmelidir, çünkü damarı tıkayarak durdurulan kanamalar o bölgede bağırsak duvarında dolaşım bozukluğuna da yol açabilir.

Divertikülit olmamak için yapılacak bir şey var mı?

Divertikülü olan bir kişide divertiküliti engelleyecek bir yöntem, diyet veya yaşam tarzı değişikliği yoktur. Hedef divertikül gelişimini engellemek olmalıdır ki bunun da kesin bir yolu yoktur. Bol lifli beslenmek (meyve sebze, kepekli gıdalar),günlük düzenli egzersiz yapmak ve bol su tüketmek divertikül gelişim riskini hafifletebilir. Ayrıca dışkı hissi oluştuğu zaman dışkılama uzun süre ertelenirse dışkı içindeki su emilip katılaşmaya neden olacak, sert dışkıyı atmak da ancak daha yüksek basınç yaratarak mümkün olacaktır. Kolonda yüksek basınç daha çok diveriküle zemin hazırlar, bundan kaçınılmalıdır.

Divertiküler hastalık cerrahisinde tüm divertiküller çıkartılmalı mıdır?

Divertikülit nedeniyle ameliyat gereken hastada tekrarlayan divertikülit bölgesini çıkartmak yeterlidir. Tüm kolonda yaygın divertikül olabilir ama bunların tamamını çıkartmak şart değilidir. Diveretikülit atağı geçirmiş kolonda kas yapısı kalınlaşmış, ya da geçirilmiş ataklara bağlı fibrozis gelişmiş alanların çıkartılması yeterli olacaktır.

Ameliyat sırasında divertikülit mi yoksa kanser mi şüphesi doğarsa durum “frozen section” (hasta uyurken anında yapılan hıuzlı patoloji incelemesi) ile değerlendirilip gerektiğnde daha geniş kolon rezeksiyonu yapılmalıdır.

Kanama nedeniyle yapılan ameliyatlarda yine sadece kanayan bölge çıkartılmalıdır.