Papiller tiroid kanseri boyunda yer alan tiroid bezinin en sık karşılaşılan kötü huylu tümörü yani kanseridir. Tiroidin malign, yani kötü huylu (kanser) hastalıkları içinde papiller tiroid kanseri oranı yaklaşık %80-85’dir.
Papiller tiroid kanseri boyunda yer alan tiroid bezinin en sık karşılaşılan kötü huylu tümörü yani kanseridir. Tiroidin malign, yani kötü huylu (kanser) hastalıkları içinde papiller tiroid kanseri oranı yaklaşık %80-85’dir. Tüm dünyada sıklığı giderek artmaktadır. 1975’ten günümüze görülme sıklığı neredeyse üç kat artmıştır (100 binde 4.8’den 14.9’a çıkmıştır).
Kadın erkek oranı 3:1’dir. Ellili yaşlarda ve beyaz ırkta daha sık görülür. Çocuklarda nadir görülse de papiller tiroid kanseri cocukluk çağı tiroid kanserlerinin de çoğunu oluşturur.
Papiller tiroid kanseri tedavisi vardır, erken saptanan olguların neredeyse hepsi uygun tedavi sonrası tamamen iyileşir. Özellikle 45 yaş altı papiller tiroid kanserli hasta grubu son derece iyi seyreder.
Hastalık tiroidin tiroid hormonu üreten foliküler hücrelerinden köken alır. Bu hücreler vücutta iyot kullanan tek hücre grubudur. Hastalığın iyi seyretmesinde bu özellik çok önemlidir, aşağıda bunun nedenleri anlatılmıştır.
Evet vardır. En önemli risk faktörü iyonize radyasyona yani X-ışınları, gama ışınları, alfa, beta radyasyonları, kozmik ışınlar ve nötronlara maruz kalmaktır.
Çocukluk çağında boyun bölgesine düşük doz radyasyon almış olmak (bu işlemden 10-30 yıl sonra papiller tiroid kanseri görülür),malign hastalıklar için veya nükleer kazalar sonrası ortamdaki yüksek doz radyasyona maruz kalmak papiller tiroid kanseri riskini arttırmaktadır.
Bazı nadir ailesel sendromlarda papiller tiroid kanseri görülmektedir. (Bağırsakta adenomatöz polipozis ile birlikte seyreden Gardner sendromu, Werner sendromu ve Carney Kompleks Tip 1). Bu tür ailesel papiller tiroid kanserleri tüm tiroid kanserlerinin %5’ini geçmez ama seyirleri diğerlerinden biraz ağır olabilir.
Diyetinde çok iyot tüketip tiroidinde önceden bir hastalık olanlarda papiller tiroid kanseri daha sık görülmektedir.
Fazla kilolu olanlarda veya obezlerde papiller tiroid kanseri daha sıktır.
En sık ağrısız tiroid nodülü ile farkedilir. “Nodül” tiroid bezi içindeki bir yumruyu ifade eder. Bunu hasta kendi fark edebilir (aynada görür, traş olurken, boynuna krem sürerken hisseder),yakınları farkedebilir, doktor muayenede saptayabilir ya da başka nedenlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sırasında şans eseri olarak ortaya çıkar. Genellikle nodül beş santimden küçük, oldukça sert, kısmen fikse (bulunduğu yerde hareket etmeyen) ve sınırları düzensizdir.
Bazen tiroiddeki nodüle boyunda yine ağrısız başka yumrular (lenf nodları) eşlik edebilir. İlk başvuru anında hastaların yaklaşık dörtte birinde tümör lenf bezlerine atlamıştır (milimetrik /aşikar). Lenf bezlerine olan milimetrik yayılımlar muayenede ele gelmezler. Hemen her kanserde tümörün lenf bezine atlaması hastanın beklenen ortalama yaşam süresine negatif etkide bulunurken papiller tiroid kanserinde bu yaşam süresi üzerinde etkili değildir. Lenf nodu metastazı papiller tiroid kanserinin ilk tedavi sonrası tekrarlama olasılığını arttırır.
Büyük boyuta ulaşmış papiller tiroid kanseri nefes borusuna, yemek borusuna çevredeki büyük damarlara bası yaparak sorun yaratabilir. Ancak kanser küçükken de invazyon dediğimiz çevre dokulara nüfuz ederek sorun yaratabilir. Vakaların beşte birinde ses kısıklığı, nefes darlığı veya yutma güçlüğü olabilir. Bu tür şikayetler ses tellerine giden sinirin kanser tarafından tutulması, nefes borusuna basması veya içine ilerlemesi, yemek borusuna basması veya içine ilerlemesinin bir işareti olabilir. Hastalar sırt üstü yatarken nefes sorunu daha belirginleşir, hap yutarken takılma hissi ortaya çıkar.
Boyundaki şişliğin hızlı büyümesi papiller tiroid kanseri açısından uyarıcı olmalıdır. Buradaki hızlı büyümeden haftalar veya aylar kast edilmektedir. Geceden sabah olan büyümelerin sebebi %99 oranında tiroid nodülü içine kanamadır.
Tiroidde bir nodül her nasıl fark edildiyse edilsin bundan sonra bir boyun ultrasonografisi yapmak gerekir. Ultrasonografi tiroid hastalıkları için altın standarttır. Yani en kolay, en az rahatsızlık veren ve hastalık hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan tetkiktir.
Ultrason ile papiller tiroid kanseri tanısı konamaz ama tiroiddeki bir nodülün kanser olma, hatta papiller tiroid kanseri olma ihtimali, büyüklüğü, yerleşimi, sayısı ve lenf nodlarının durumu hakkında çok önemli bilgiler elde edilir. Bu bilgiler ışığında hekim gerekli gördüğü hastalarda tiroidden ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yaptırır. TİİAB ultrasonografi eşliğininde yapılır. Şüpheli nodül ya da nodüllerden ve varsa şüpheli lenf nodlarından, kan alınan iğne boyutunda bir iğne ile hücre örnekleri alınıp patolojide değerlendirilir.
Papiller tiroid kanseri TİİAB ile kesin tanısı konabilen tiroid kanserlerindendir ama bu her zaman mümkün olmayabilir. Nodül çok büyükse tanı koydurucu bir yerden alınamamış olabilir ya da alınan yerde tanı koydurucu özellikte hücreler olmayabilir. Böyle bir durumda hekim nodülün o zamana kadarki davranışına, fizik muayene bulgularına ve radyolojik özelliklerine bakarak takip mi yoksa ameliyat mı kararını alır.
Hayır değildir. Çeşitli tümörler için tümör belirteçi denilen proteinlerin kan düzeyine bakarak bazen tanı konabilir ama tümör belirteçleri esas olarak hastalığın takibi için kullanılır.
Papiller tiroid kanseri için tümör belirteci tiroglobulindir. Tiroglobulin sadece tümörden değil tiroid hücrelerinden de salgılanır. Yani tiroid dokusu varsa tiroglobulin yüksek çıkacaktır. Tiroglobulin ile papiller tiroid kanseri tanısı konmaz.
Tiroglobulin ancak ve ancak tiroid bezi ve varsa metastatik lenf nodlarının tamamı çıkartılmış bir hastada ölçülemeyecek değerlere düştüğü gösterildikten sonra takip için kullanılır. Düşük tiroglobulin yükselirse papiller ve foliküler tiroid kanserinin nüks ettiğini düşündürür. Yani bu protein tiroid yerindeyken ya da tiroidin bir kısmı yerinde bırakılmışken papiller tiroid kanserinin seyri hakkında bilgi veremez. Geride tiroid dokusu kalmış hastalarda tiroglobulin takibi ve tiroglobulin kan değerlerine göre hastalığın seyri hakkında yorum yapılamaz.
Papiller tiroid kanseri tedavisinin üç bileşeni vardır. Bunlar;
Papiller tiroid kanseri tedavisinde en etkin ve ilk uygulanacak yöntem cerrahidir. Hastanın ameliyata engel bir durumu yoksa ve ameliyattan önce veya ameliyat sırasında papiller tiroid kanseri tanısı konduysa yapılacak en küçük ameliyat tiroid bezinin tamamen çıkartılmasıdır (total tiroidektomi).
Papiller tiroid kanseri olduğu bilinen bir hastanın ameliyatında geride tiroid dokusu bırakılmaz. Bırakıldığı taktirde hem daha sonra uygulanacak RAİ ablasyon tedavisi amacına ulaşmaz, hem hastalık başka yere atlamış mı bunun taraması yapılamaz, hem de geride daha tiroid dokusu olduğu için hastalık nüks etti mi diye tiroglobulin ile takip edilemez. Tüm bu nedenlerle muhtemelen başka bir cerrah o hastaya artmış risklerle “tamalayıcı tiroidektomi” yapmak zorunda kalır. Yani hasta kalan tiroid dokusunun tamamını çıkartmak için bir daha ameliyat edilmek zorunda kalınır.
Papiller tiroid kanserinde yapılacak en küçük cerrahi total tiroidektomidir demiştik. Bunun ötesinde hastalık lenf bezlerine atladıysa ya da bunu gösteremesek bile atlama ihtimali yüksekse lenf bezleri için de ameliyat gerekebilir.
Bir hastada papiller tiroid kanseri tek odakta ve bir cm’den küçükse, boyun US sırasında ya da ameliyatta lenf nodu metastazı saptanmadıysa total tiroidektomi yeterli olacaktır.
Papiller tiroid kanseri tek odakta ve bir cm’den büyükse, boyun US sırasında ya da ameliyatta lenf nodu metastazı saptanmadıysa total tiroidektomi ve kanserin olduğu tarafta tiroide yakın bölgenin lenf nodu diseksiyonu gerekir (total tirodektomi + santral lenf nodu diseksiyonu).
Papiller tiroid kanseri her iki lobda ve birer cm’den büyükse, boyun US ile ya da ameliyatta hiçbir yerde lenf nodu metastazı görülmediyse hasta için total tiroidektomi ve iki taraflı santral lenf nodu diseksiyonu gerekir.
Papiller tiroid kanseri tanısı alan hastanın boyun US’de şüpheli lenf bezi varsa ameliyattan önce buradan da İİAB yapılır, içinde tiroid dokusu görülürse bu metastaz demektir ve o zaman total tiroidektomiye ek olarak lenf nodu metastazının olduğu tarafa fonksiyonel boyun diseksiyonu, iki taraflı ise iki tarafa da fonksiyonel boyun diseksiyonu eklenir. Bu durumda, yani metastatik lenf nodu varlığında tiroiddeki kanserin boyutu önem taşımaz, gösterilmiş metastatik lenf nodu varsa fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılır.
Fonksiyonel boyun diseksiyonu denilen ameliyat kabaca çene altından köprücük kemiğine, boyun orta hattından arkadaki kasa (trapez kası) kadar olan alan içindeki tüm sinirlerin, büyük damaraların ve kasların korunup kalan tüm yumuşak dokunun çıkartılmasıdır.
US ile saptanıp, biyopsi ile tanısı konmuş bir papiller tiroid kanserinde ameliyattan önce boyundaki lenf bezlerinin durumu US ile değerlendirilir. Bu aşamada hastalığın başka bir yere yayılıp yayılmadığı değerlendirmek için yapılacak bir tetkik yoktur.
Tiroid bezi yerinde durduğu sürece yapılacak iyot taramaları yalancı negatiflikle sonuçlanacaktır. Ayrıca böyle bir girişim hastanın ameliyat sonrası alması gereken radyoaktif iyotla ablasyon (RİA) tedavisini (atom tedavisini) aylarca geciktirecektir.
Aynı nedenle hastaya papiller tiroid kanseri tanısı konduktan sonra damardan boyalı (opak madde içeren, iyotlu) tomografi de yapılmaz. Bu tür opaklı tetkiler içerdikleri iyot nedeniyle ameliyat sonrası yapılacak RAİ tedavisini altı ay ötelemek zorunda bırakır.
US ve TİİAB ile ameliyat kararı alınan hastada yapılacak kan tekikleri sadece hastanın anestezi alıp alamayacağı ile ilgili olacaktır. Tiroid fonksiyon testlerinin tanı koymada herhangi bir katkısı yoktur.
Tek başına total tiroidektomi veya buna ek olarak santral boyun diseksiyonu köprücük kemiğinin iki parmak üzerinde yaklaşık 4-6 cm’lik bir kesi ile yapılır. Ameliyat dikişleri estetik şekilde atılıp (cilt altından gizli) ameliyattan sonraki ikinci günde de alındığı için kalacak iz dikişe ya da dikiş tekniğine değil hastanın yara iyileşme reaksiyonuna bağlıdır. Hastanın daha önce vücudunda geçirdiği bir ameliyat varsa muhtemelen o izden daha az bir iz kalacaktır. Çünkü boyun bölgesi yara iyileşmesi için çok önemli bir avantaja sahiptir, burası vücutta göz kapağından sonra en gevşek bölgedir. Bir yara üzerinde ne kadar az gerilim varsa o yarada o kadar az iz kalır.
Tiroidektomiye boyun diseksiyonu eklenecekse yukarıda tarif edilen ameliyat kesisi o taraf çene köşesine kadar, eğer iki taraflı yapılacaksa iki tarafta da çene köşesine kadar uzatılır.
Bazen tiroid göğüs boşluğuna doğru büyür veya doğumsal olarak orada yerleşmiştir. Böyle hastalarda tiroidi boyundan yapılacak bir kesi ile çıkartmak imkansız olabilir. O zaman tiroid ve çevresindeki lenf bezleri boyundaki kesiye ek olarak “iman tahtası” denen sternum kemiğinin 4-6 cm kadar aşağı doğru açılması (parsiyel sternotomi) ile çıkartılabilir (T şeklinde bir kesi).
Günümüzde “izsiz tiroid ameliyatı” olarak lanse edilen yöntemlerle de bazı hastalarda tiroid cerrahisi yapılmaktadır. Tiroide “izsiz ameliyat” adı altında iki yolla ulaşılmaktadır. Bunlardan daha sık uygulananı TOETVA kısaltması ile anılan, ağızdan, ön dişlerle dudak arasındaki mukozadan girip kasların altından tiroide ulaşılan (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) ve ancak belirli büyüklükteki nodüllere müdahale edilebilen bir ameliyattır. Bu yöntemle lenf bezleri için boyun diseksiyonu yapılamamaktadır. Bu yöntemde tüm kesiler ağız mukozasından yapıldığı için iz görünmez.
Ameliyat öncesi ağız sağlığını ameliyata uygun hale getirmek, enfeksiyon olasılığını azaltmak için bir kaç günlük hazırlık yapılmaktadır. Bu yöntem nodülün veya kanserin büyüklüğü ile lenf bezi diseksiyonu gereği nedeni ile her hastada uygulanamaktadır.
Diğer “izsiz” ameliyat yöntemi de koltuk altları ve meme başlarından yapılan kesilerle endoskoik aletlerin cilt altından boyun bölgesine ulaştırıldığı ameliyattır. Bu yöntem de önceki gibi çeşitli kurallara uyulan kısıtlı bir hasta grubunda yapılabilmekte ve lenf nodu diseksiyonu bu yöntemle de yapılamamaktadır. Bu yöntemdeki kesiler koltuk altında ve meme başı kenarında olduğu için seçilmesi güçtür.
Hastaya total tirodektomi ve santral boyun disaeksiyonu yapılacak ise ameliyat yaklaşık 1.5-2 saat sürer. Hasta ameliyattan genellikle bir dren ile çıkar. Ameliyattan 6-8 saat sonra ağızdan beslenmeye başlar. Ertesi sabah kan tetkikleri yapılır, dreni çekilip taburcu edilir ve bir sonraki gün atılmış olan estetik dikiş alınarak amliyatla ilgili cerrahi işler bitmiş olur.
Hastaya total tiroidektomi ve tek taraflı boyun diseksiyonu yapılacak ise ameliyat yaklaşık 3-3.5 saat, iki taraflı yapılacak ise 4-5 saat sürer. Hasta ameliyatan genellikle bir ya da iki dren ile çıkar. Ameliyattan 6-8 saat sonra ağızdan beslenmeye başlar. Ertesi sabah kan tetkikleri yapılıp genellikle dreni ile taburcu edilir. Dikişler genellikle kendiliğinden eriyecek dikişler olur. Dren de genellikle günlük getiren 10-20 ml altına inince çekilir.
Parsiyel sternotomili hastaların ameliyatı sadece total tirodektomi yapılacaksa 2-3 saat sürer. Bu hastalar ya ameliyat sonrası birinci ya da ikinci günde taburcu edilir.
TOETVA yapılan hastalar da ameliyat süresi cerrahın tecrübesi ve nodüllerin büyüklüğü ile ilgili olarak çok değişiklik gösterir. Genellikle ameliyat sonrası ilk gün taburcu edilirler.
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi papiller tiroid kanseri ameliyatında da yara yeri enfeksiyonu ve kanama görülebilir. Ancak temiz bir ameliyat olduğundan (içi boş organlar açılmadığından temiz ameliyat sınıfındadır) enfeksiyon çok nadirdir.
Kanama cilt altındaysa sorun olmaz ama tiroid bölgesindeki şiddetli bir kanama hastanın hava yoluna basarak solunum sıkıntısı yaratabilir ve hastanı yarasının açılıp acilen kanama kontrolü gerekebilir. Bunlar dışında total tirodektomide bahsedilecek dört komplikasyon vardır;
1. Ses kısıklığı: Tiroide komşu ses tellerine giden iki çift sinir (üst ve alt laringeal sinirler) vardır. Bu sinirler tiroide çok yakın oldukları için ameliuyat sırasında zedelenebilirler. Zedelenme kalıcı bir hasar bırakırsaa sekel ömür boyu sürerken, geçici bir hasra vaerdiyse en geç altı ayda ama sıklıkla 1-2 ayda toparlar. Ses kısıklığı sesin tamamen kesilmesi, kabalaşması, kısılması veya tiz seslerin çıkartılamaması şeklinde olabilir. Bu komplikasyon titiz bir cerrahi ile %1’de az görülmektedir. Bu komplikasyonu daha da azaltmak için günümüzde ameliyat sahasındaki yapıların sinir olup olmadığını anlamya yardımcı olan “sinir monitorizasyonu” yapılmaktadır. Bu yöntemin uygulanması komplikasyonu iyice azaltır ama sıfıra indiremez.
2. Nefes alamama: Ses tellerine giden alt reküren laryngeal sinirler iki taraflı olarak zedelenirse hastanı ses teller orta hatta hareketsiz kalır. Bu durumda hastanın nefes alması mümkün değildir. Genellikle bu durum hastayı uyuturken boğazına yerleştirilen tüp çıkartıldığı zaman anlaşılır ve nefes alabilmesi için boğazına bir delik açılır. Bu durum da hasar geçici ise bir süre sonra hasta tamamen toparlar ve delik Kendis kapanır. Böyle bir komplikasyon binde bir denecek kadar naidrdir ve genellikle daha önce bir taraf sinir zedelenmiş hastanın mecburen yapılan ikinci ameilyatında görülür.
3. Kalsiyum düşüklüğü: Vücudun kalsiyum dengesini paratiroid bezleri düzenler. Paratiroid bezleri tiroid bezine komşu her biri 2-4 mm boyutunda ve çevresindeki yağ dokusu ile kolay karışacak bir renktedir.
Yerleşim yeri ve sayısı da çok değişken olan bu bezlerin kanlanması da çevreden gelen kılcal damarlarla sağlanır. Yani bezler papiller tiroid kanseri tiroid ameliyatı sırasında fark edilmeden çıkartılır ya da dolaşımları bozulursa hasarın şekline göre geçici veyaa kalıcı kalsiyum düşüklüğü (hipokalsemi) görülür.
Bunun tedaavisi ağızdan kalsiyum ve vitamin D3 vermektir. Hasar geçici ise bir süre sonra tedaviye gerek kalmaz ama kalıcı ise ömür boyu destek gerekir. Bu komplikasyonun olup olmdığını anlamak için bezlerin ürettiği parathormon (PTH) düzeyine bakmak yeterlidir. PTH yarı ömrü dakikalar ile sınırlı olduğu için ameliyattan hemen sonra bile bakılsa fikir sahibi olunabilir ama biz ertesi sabah bunu control edip düşük çıkarsa hasta hipokalsemi belirtileri yaşamadan tedaviye başlarız.
Hipokalsemi kendini ağız çevresi, dudaklar ve parmak uçlarında karıncalanma, uyuşma ve sonunda kasılma ile belli eder. Ama bu süreç normal şartlarda 48 saatten önce ortaya çıkmayacaktır. PTH’a bakıp düşük değer görülünce başlanan kalsiyum hastanın süreci şikayetsiz geçirmesini sağlar.
4. Öksürük krizi: Üst laringeal sinir, nefes borusunun başında yer alan larinksin duyusunu taşımaktadır. Bu sinir zedelenirse larinks yüzeyine bir şey temas ettiğinde kişi bunu algılayamaz. Larinks sesin çıktığı bölgedir ve hava yollarının başında yerken ve içerken hava yollarına bir şey kaçmasını önlemeye yönelik bir görevi vardır. Tepesinde epiglot denen traktörlerin ve arazi araç egzoslarının tepesindeki kapak gibi çalışan kıkırdak yapı bulunur.
Larinkse su veya partikül geldiği alan üst laryngeal sinir vasıtası ile bu beyine iletilip refleks olarak epiglotun kapanması sağlanor ama sinir zedelenmişse bu algılanamaz sıvının arkası gelmeye ve hava yollarına kaçmaya devam eder ve o zaman da hasta öksürmeye başlar. Tükürüğünü yutarken ve su içerken öksürük krizlerine girer. Bu durum da hasarın şekline bağlı olarak geçici veya kalıcıdır. Hastada bu komplikasyon geliştiyse suyu katılaştıran tozlar sayesinde su tüketir ve yutma işlemini başa verilen özel bir pozisyonla hava yoluna kaçırmadan yapmayı öğrenir.
Papiller tiroid kanseri ameliyatında santral diseksiyon da yapılıyorsa bu komplikasyonlar sadece toıtal tiroidektomi yapılanlara göre biraz daha sıktır.
Papiller tiroid kanseri ameliyatında fonksiyonel boyun diseksiyonu da yapılıyorsa total tiroidektomide yaşanabilecek komplikasyonlara ek farklı sorunlar da çıkabilir. Kafa içinden çıkıp yüze, dile ve vücuda giden iki tarafta simetrik olarak seyreden sinirler vardır. Bunların herbirinin yaralanması farklı sorunlara yol açabilir.
Dilde hareket ksıtlılığı, yüzde, dudak çevresinde hareket bozukluğu, omuzun düşmesi, horner sendromu (o traf göz kapağında düşme, göz bebeğinde küçülme, yüzde kızarma, o tarafta yüzde terleme olmaması gibi belirtiler),daiframada felç, kol haareketlerinde kısıtlılık yaşanabilir. Yara yerind enfeksiyon, kanama sıvı birikmesi olabilir.
Özellikle sol boyun alt tarafı tarafta bağırsakltan toplanan lenfatik sıvının dolaşıma katıldığı yer olduğu için bu yol yaralanırsa çok uzun süre lenfatik drenaj (lenfosel) olabilir bunun tedavisi için hastanın tekrar ameliyatı gerekebilir. Bu komplikasyonlar hastalığın yaygınlığı ve anatomik varyasyonları ile cerrahın tecrübesine bağlı olarak değişen sıklıklarda görülmektedir.
Yukarıda papiller tiroid kanserinin tiroidi iyot kullanarak tiroid hormonu üreten foliküler hücrelerden kaynaklandığını, bu hücrelerin vücutta iyot kullanan tek hücre grubu olduğunu, papiller tiroid kanser hücrlerinin ve bunların metastazlarının da iyot kullandığını anlatmıştık.
Papiller tiroid kanseri nedeniyle tiroid bezi ve varsa metastatik lenf nodülleri çıkartılan hastalarda kanserin boyutu, odak sayısı ve metastatik lenf nodu olup olmadığına bakarak ameliyattan 1.5-2 ay sonra RIA tedavisi uygulanır. Genelde 30-100 milicurie dozlarda ablasyon yapılır. Özel durumlarda 100-200 milicurie çıkılır. Endokrin hastalıkları uzmanı, genel cerrah ve nükleer tıp uzmanından oluşan bir ekiple hastaya nekadar doz RIA yapılacağına karar verilir. Ve planlanan zamandan yaklaşık 3 hafta önce hastanın aldığı tiroid hormonu dahil iyot içeren herşey diyetinden kesilir.
Hastanın kan TSH düzeyine bakılır bu değer yeterince yükselmiş ise (yaklaşık 30 mU/L) o zaman planlanan radyoaktif iyot ağızdan bir tablet olarak hastaya verilir. Hastayı iyottan ve tiroid hormonundan arınmış beslenme yerine rekombinant TSH (bir canlıda üretilmiş TSH molekülü – Tyrogen® ) vererek bu tetkiki yapmak da mümkündür. Hastanın dolaşımına giren radyoaktif madde bağlanmış iyot vücutta nerede foliküler hücre ve papiller karsinom hücresi varsa onlar tarafınfan içlerine alınır.
Uzun süredir iyota aç olan hücreler bu radyoaktif maddeyi alınca çevrede diğer organ ve dokular zarar görmeden yok olurlar. Bu “altın kurşun” (radyoaktif iyot) nişan almadan havaya ateş eden silahşörün hedefini vurması gibi çalışır.
Kemoterapi değildiri radyoterpi değildir, yan etkileri yok denecek kadar azdır. Bulantı kusma olmaz, saç dökülmez. Bu tedavinin etkin olabilmesi için ameliyatla geride tiroid dokusu, papiller tiroid kanseri ve varsa yaptığı metastatic lenf nodları çıkmış olmalıdır. Böylece gözle görünmeyen mikroskopik düzeydeki tiroid kalıntıları ve varsa uzak organlardaki mikroskopik metatstaz odakları da yok edilmiş olur. Bu tedaviden 2-10 gün sonra da I-131 ile tüm vücut taranır.
Kadın hastalarda RİA sonrası 6 ay gebe kalınmaması istenir.
Papiller tiroid kanseri tedavisinin üç bileşeni vardır demiştik. Cerrahi ve RİA sonrası üçüncü bileşen TSH baskılamasıdır.
Normalde tiroid bezi tiroid hormone salgılama işlemi hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonunun kontrolündedir. Kan tiroid hormone düzeyi düşerse TSH yükselir, kan tiroid hormone fazla salınmış ise TSH hormonu azalır ve böylece tiroidin hormon salgısı düzenlenmiş olur.
TSH hormonunun bu fonksiyonu dışında ikinci görevi tiroid foliküler hücrelerin çoğalmasını sağlamaktır. Eğer kan TSH düzeyi yüksek olursa papiller tiroid kanserinde varsa bir yerdeki metastatik hücreler de yüksek TSH düzeyi nedeniyle büyüp çoğalabilirler. Bu nedenl hekimler kandaki tiroid hormonunu geekenden biraz daha fala vererek TSH kan düzeyini baskılar.
TSH 0.01mU/L seviyesinde tutulmaya çalışılır. Yani zaten tiroi bezi olmadığı için alması gereken tiroid hormonunu biraz daha fazla vererek hastalığın tekrarı önlenmeye çalışılır.
Tiroid bezinin tamamı ve varsa metastatic lenf nodları çıkartılıp gerekiyorsa RIA yapıldıktan sonra atık vücutta tiroid dokusu ve papiller kanser hücresi kalmamış olmamlıdır. Dolayısı ile bu hastalarda tiroglobulin kan düzeyi 0.2 ng/ml’dan düşük olmalısdır.
1 ng/ml altı da makul sayılır ama üstünde mutlaka vücut taraması ve boyun US ile hastalığın nüksü takip edilmelidir. Tiroglobulin düzeyi ilk yıl her 3 ayda bir sonra 6 ayda bir sonra yılda bir takip edilir.
Normalde hastalık ortadan kalktıysa yaklaşık 3 yıl içinde tiroglobuline karşı olan antikorlar da (TgAb) dolaşımdan kaybolur. Ama TgAb kaybolmuyorsa ve hatta artıyorsa bu da hastalığın tekrarını gösterir.
Hastalığı tekrarından şüphelenilen durumlarda aynı RIA mantığı ile kullanılan radyoaktif maddeler değiştirlerek vücutta bir yerde kanser var mı diye bakılabilir. Yine bir süre iyot açlığı yaratılıp daha sonra I-131 verilir ve vücut taraması yapılır.
Tiroglobulin kan düzeyi 5.5mU/L üzerindeki hastalarda [18F]-FDG PET CT de hastalık taraması için doğruya yakın sonuçlar vermektedir.
Evet her kanserde olduğu gibi yapılan tüm cerrahi ve tıbbi tedavilere ragmen papiller tiroid kanseri tekrarlayabilir. Tüm hastalar arasında %8-23 oranında nüks olduğu bildirilmektedir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, hastalığın tanı anındaki büyüklüğü, komşu organlara nüfuz etmesi, lenf nodlarına metastaz yapmış olması gibi faktörlere bakarak hastalar çeşitli çalışmalarda farklı düşük, orta, ve yüksek risk gruplarına ayrılmışlardır.
Sonuçta çok kesin sınırlar bulunamamıştır ama;
Hastalık tekfrarlarsa cerrahi olarak çıkartılabilecek bir yerde ve büyüklükte ise bu nüks çıkartılır ve sonra yine konseyin belirleyeceği oranda RİA verilir.
Radyoaktif iyot ablasyonda tedavisi ile hastaya verilen toplam radyoaktivite önemli bir kriterdir. Bu 500 milicurie üzerine çıktığında kan elemanlarının kanserleri görülmeye başlayabilir. Bu dozları düşük tutabilmek için yapılan ameliyatların yeterliliği çok önemlidir.
Copyright 2025 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim