Feokromasitoma

Feokromasitoma Nedir?

Feokromasitoma nadir bir hastalıktır, bir milyon kişinin yaklaşık sekizinde görülmektedir. Çoğunlukla sürrenel bezlerinin birinde ve genellikle iyi huylu bir kitle şeklindedir.

Bazen de iki bezde birden adenom gelişir. Çok nadiren bu kitle kötü huylu olur (kanser). Sürrenal bezin medulla olarak tanımlanan ve bezin iç kısmında yer alan özel hücrelerden (kromaffin hücreler) kaynaklanan tümör katekolamin (epinefrin ile norepinefrin) ve metanefrin diye isimlendirilen hormonları salgılar.

Feokromasitomada salınan fazla miktardaki katekolaminlere bağlı olarak yüksek tansiyon (hipertansiyon) çarpıntı (taşikardi) ve terleme (diaforezis) şeklinde belirtiler gösterir. Hastalarda panik atak belirtileri yaratabilir.

Eğer sürrenal bez dışında başka dokuların katekolamin salgılayan tümörü varsa buna “paraganglioma” denir. Paraganglioma belirti de feokromasitoma ile aynıdır. Otuz elli yaş arasında daha sıktır, kadın erkek dağılımı eşit gibidir.

Feokromasitomada”%10’lar Kuralı” olarak tanımlanan bir takım özellikler vardır;

• %10’u ailesel geçiş gösterir
• %10’u kanserdir
• %10’u paragangliomadır
• %10’u iki taraflı yerleşmiştir.

Ailesel geçiş gösteren feokromasitomada iki taraflı (bilateral )tutulum sıktır (%70) ayrıca feokromasitomaya başka endokrin hastalıklarına da sık rastlanır.

Tümörün büyüklüğü şikayetlerin şiddeti ile direkt ilişkili değildir. Küçük tümörler daha çok katekolamin salgılarken büyükler ürettikleri hormonları depolayıp metabolize edebildikleri için kanda daha az katekolamin bulunabilir.

Hipertansif ataklar tümör büyüdükçe daha sık ve daha uzun sürer. Yüksek katekolamin salınımına bağlı feokromasitoma atakları genellikle çarpıntı ve nefes almada güçlük şeklinde başlar. Uzuvlar kılcal damarların kasılmasına bağlı soğuk ve soluk olabilir, yüzde kızarma eşlik edebilir, Ataklar uzadıkça bulantı, karın ağrısı, kusma, uyuşma ve kasılmalar eklenebilir ve sonrasında da halsizlik ve yorgunluk görülebilir.

Atakları fiziksel aktivite (tuvalette ıkınma, spor vs gibi),doğum, cerrahi, anestezi, anksiete veya kan basıncını yükseltecek çeşitli gıdalar (eski peynir, çikolata, dondurulmuş et-balık-kümes hayvanları, salam, sosis, pastırma gibi kurutularak hazırlanan etler, alkollü içecekler, fermente edilmiş soya ürünleri, lahana turşusu) veya ilaçlarla tetiklenebilir. Hastaların yaklaşık yarısında tansiyon sürekli yüksek seyreder. Diğerlerinde ise ataklar halinde yükselir. Yaklaşık %90’ında tansiyon atakları zonklaycı ense veya baş ağrısı ile birliktedir ve bulantı, kusma eşlik edebilir. Hastaların %60-70’inde ve genellikle üst bedende terleme görülür. Terleme çarpıntıyla beraber görülebilir ve hastaların yarısında sürekli olabilir.

Katekolaminler damarları kasarak taniyonu yükseltir, uzun süreli tansiyon yüksekliği de damar içindeki toplam sıvı hacmini azaltır. Buna bağlı olarak hastalar yatarken doğrulduklarında veya otururken ayağa kalktıklarında tansiyonları düşüp başları dönebilir (ortostatik hipotansiyon).

Anksiete, ölüm korkusu, görmede bulanıklık, kabızlık ve kilo kaybı daha az görülen şikayetlerdendir.

Her zaman kullandığı ilaçlar ile yüksek tansiyonu kontrol edilemez hale gelenler, sıklıkla yüksek tansiyon atakları yaşayanlar, ailesinde feokromasitoması olanlar ve ailesinde çeşitli genetik hastalık bulunanlar (Multiple Endokrin Neoplasia type 2 –MEN2, von Hippel-Lindau Sendromu, ailesel paraganglioma sendromları 1-5 ve nörofibromatozis 1) mutlaka doktora gitmelidir.

Ailesel geçiş gösteren ve feokromasitomanın eşlik ettiği haNörofibramatozis 1’de (NF1); feokromasitomayla birlikte nörofibromlar, cafe-au-late makülleri ve Lisch nodülü (iris hamartomu) vardır.

Feokromasitoma tanısı nasıl konur?

Feokromasitoma bazı hastalarda şikayetler hafif, hatta yok gibidir. Bu hastalar başka nedenlerle değerlendirilirken radyolojik görüntüleme tetkikleri sırasında şans eseri sürrenal bezde kitle görülmesi (insidentaloma) üzerine acaba fonksiyonel bir kitle mi diye araştırılınca feokromasitoma tanısı konmuş olur.

Şikayetleri veya aile hikayesi nedeniyle feokromasitoma olmasından şüphe duyulan hastalarda ise serum metanefrin ve normetanefrin düzeylerine bakılır. Yanlış sonuç almamak için kan tetkiki öncesinde şu kurallara uyulmalıdır; Kan örneği almadan önce hastalar 30 dk sırt üstü dinlenmelidir. Beta-adrenoseptor blokörleri, fenoksibenzamin, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, serotonin norepinefrin reuptake inhibitörleri-SNRI, asetaminofen, psödoefedrin, amfetamin, nikotin ve kokain gibi bazı ilaç ve maddeler yalancı olarak metanefrin düzeyinin yüksek çıkmasına neden olur.

Bunların kullanımı kesilmeli ve doktor bilgilendirilmelidir. Kan gece açlığını (st 24:00 sonrası hiç bir şey yemeden içmeden) takiben alınmalıdır. Ayrıca hasta en az 12 saattir nikotin ve alkol almamış, egzersiz yapmamış olmalıdır. Hasta son 24 saatte meyve, meyve suyu, çikolata, kafein, domates, fasülye, kuruyemiş, ve patates gibi katekolamin içeren gıda tüketmemiş olmalıdır.

Kan plazma testlerinin yapılamadığı durumlarda 24 saatlik idrarda metanefrinlere bakılabilir. Metanefrinlerin tanı koydurucu olmadığı durumlarda “Chromogranin A” işe yarayabilir.

Yapılan biyokimya test sonuçlareına göre feokromsitomanın üç tipi vardır;

1. Adrenerjik (epinefrin ve metanefrin): Genelde sürrenal bir kitleyi düşündürür. Plazma metanefrin düzeyi, metanefrin ve normetanefrin düzeyi toplamının %15’inden fazladır. Hastalarda klasik tekrarlayıcı ataklar vardır.
2. Noradrenerjik (norepinefrin ve normetanefrin): Genelde sürrenal dışı bir tümörü düşündürür. Hastalın hipertansiyon ve taşikardi şikayetleri sürekli ve inatçıdır. Von-Hippel Lindau senromu hastalarında sıktır.
3. Dopaminerjik (Dopamin ve 3-metoksitiramin): Genelde sürrenal dışı baş-boyun tümörünü işaret eder. Hastalar genellikle asemptomatiktir (şikayetsiz). Gastrointestinal sistemdeki dopamin reseptörlerinin uyarılmasına bağlı bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı görülebilir.

Bu tiplerden bağımsız olarak idrar metanefrin ve normetanefrin toplam miktarı arttıkça tümör çapının arttığı söylenebilir.

Şikayetleri feokromasitoma düşündüren hastalarda laboratuvar tetkikleri ile tanı doğrulanınca sıra tümörün yerini tespit etmeye gelir. Bu amaçla bilgisayarlı tomografi /BT/CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanılmaktadır. Hangisinin daha iyi veya uygun olduğuna dair farklı görüşler vardır.

BT sırasında kullanılan opak madde böbrek fonksiyonlarını kötü etkileyebilir, işlemiyonize radyasyon ile yapılmaktadır, MRI’da da kapalı ortamda uzun süre kalma bazı hastalar için sıkıntı yaratıur, bu özelliklere göre hangisinin serçileceğine karar verilir. Radyolokik görüntüleme ile sürrenaldeki tümörün çevre dokularla ilişkisi ve seçilecek cerrahi stratejiyi belirlemek mümkündür. Uzak metastazları saptamak ve tümörün karekterizasyonu için fonksiyonel görüntüleme yöntemleri de kullanılır. Bunlar; 18F-FDG PET, 123I-MIBG, 18F-FDOPA, 68Ga-DOTA ve HED-PET tetkikleridir.

• Hastanın makul bir yüksek tansiyonu varsa kısa etkili alfa-1 adrenoseptor antagonistleri (doksazosin –Cardura®, Doksura®, Kardozin®, Tendura®, prazosin -Minipress®, terazosin-Hytrin®, Terenar®, Teraumon®, Urosin®) başlanır. Bu ilaçları düşük doz başlayıp arttırmak başdönmesi, bulantı ortostatik hipotansiyon gibi yan etkilerini hafifletir.
• Hastanın hipertansiyonu kontrolde güçlük çekilecek kadar yüksekse selektif olmayan alfa 1 ve 2 adrenoseptör antagonisti (fenoksibenzamin-Phenoxybenzamine®) başlanır. Bu ilaç da ağız kuruluğu, burunda konjesyon ve erkeklerde ejekülasyonda azalma yapabilir. Bu tedavileri başlandıktan günler sonra kalbin hızlı atışı için beta blokörlerden (atenolol-As-Atens®, Norta®, Tensinor®, metoprolol- Beloc®, Betablok®, Cardovol®, Lopresor, Mecorlong®, Mepolex®, Normolol®, Problok®, Senaloc®, Tanelor®, propranolol-Dideral®, Hemangiol® ) biri eklenir. Tek başına beta blokör vermek çok tehlikeli olabilir.
• Hasta ameliyata kadar kan dolaşımında bulunan katekolaminler nedeniyle damar içi sıvı hacminde kayıp yaşamış olur. Bu kaybı telafi etmek için ameliyattan önce damar içi sıvı hacmini doldurma amacıyla damardan sıvı desteği yapılır (farklı ekoller farklı süre ve miktarda).

Ameliyat endoskopik aletlerle karın içinden veya retroperiton dediğimiz karın arka bölgesinden sürrenal bezlere ulaşarak yapılabilir. Büyük tümörler veya kanser şüphesi olanlarda açık cerrahi önerilmektedir. Laparoskopik olanlar cerrahi açıdan ertesi gün taburcu olabilecek konuma gelir ama tansiyon ve kan şekeri açısından stabil olana kadar hastanede tutulmalıdır.

Feokromasitoma ameliyatı sonrasında neler olabilir?

Feokromasitoma ameliyatı sonrası eğer hala hipertansif kriz yaşanıyorsa ya tümör tam çıkmamıştır ya da sürrenalden başka bir odak (paraganglioma) daha vardır. Feokromasitoma ameliyatı sonrası tümör çıkmışsa hastalarda hipotansif atak (tansiyon düşüklüğü) yaşanabilir, sorun genellikle damardan daha fazla sıvı desteği ile çözülür.

Ameliyat öncesi katekolaminlere bağlı yaşanan insülin direnci ile kan şekeri yüksek seyrederken feokromasitoma çıkartıldıktan sonra tam tersi, kan şekeri düşüklüğü yaşanabilir, bu açıdan dikkatli olunmaldı, hasta hipoglidsemik (kan şekeri düşük olarak) kalmamalıdır.

İki sürrenal bezin de çıkartılması gereken nadir durumlarda hastanın ömür boyu steroid desteğine ihtiyacı olacaktır. Bu ihtiyaç araya girecek enfeksiyon, cerrahi ve herhangi bir travma sonrasında artacaktır, bu açıdan dikatli olmak gerekir.

Feokromasitoma kötü huylu olabilir mi, metastaz yapar mı?

Feokromasitoma nadiren kanserden salına katekolaminlare bağlıdır. Tüm kanserler metastaz (başka yere tümörün sıçraması) yapabilir. Feokromasitomadan çok paragangliomalarda kanser ve buna bağlı metastaz görülür.

Metastaz hastalığın tanısı ile birlikte saptanırsa buna senkron (eşzamanlı) metastaz denir. Metastaz tümörün cerrahi tedavisinden aylar sonra (3-4 aydan sonra) görülürse buna metakron (sonradan) metastaz denir. Feokromasitoma metastazları genellikle yavaş seyirlidir, hemen cerrahi yerine, bekleyip nasıl bir klinik tablo yarattığına gözlenmeli, ona göre tavır alınmalıdır.

Tedavisinde cerrah, onkolog, endokrinolog, girişimsel radyolog ve nükleer tıp uzmanının ekip halinde çalışması gerekir. Cerrahide asıl amaç tümör hacmini olabildiğince küçültmektir. Bu nedenle metastatik odakların yerinin belirlenmesi ve ameliyatta bulunabilmesi için nükleer tıp ve girişimsel radyolojinin desteği gerekebilir.

Bazen de cerrahi olarak ulaşılması güç yerleşimdeki tümörler için ya da cerrahi gerektirmeyecek odaklar için girişimsel radyoloji lokal ablasyon yöntemleri ile tedavi uygulayabilir. Tümör hacimsel olarak azaltıldıktan sonra kemoterapinin ya da radyonüklit tedavinin (123I-MIBG ile) faydası olacaktır.