Anüs (makat) mukozasında yırtılmaya bağlı gelişen çizgisel bir ülserdir. Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Her yaşta olmakla beraber 3. ve 4. dekatlarda daha sıktır.
Anüs (makat) mukozasında yırtılmaya bağlı gelişen çizgisel bir ülserdir. Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Her yaşta olmakla beraber 3. ve 4. dekatlarda daha sıktır. Erkeklerde neredeyse her hastada kadınlarda da %90 arka orta hattadır. Nadiren ön orta hatta olur. Yanlarda bir fissür saptanırsa akla hastada inflamatuvar bağırsak hastalığı olabileceği gelmelidir.
Anal mukozayı yırtan bir travma anal fissürü yaratır. En sık sebebi sert ve/veya hacimli dışkılamadır. Bazen ishal, sık dışkılama, endoskopik işlem (kolonoskopi, rektoskopi, anaskopi),lavman girişimi, anal cerrahi işlemler, anal cinsel ilişki ya da anüse yabancı cisim sokma anüste fissure (çatlak) yol açabilir.
Fissür bir kere oluştuktan sonra yırtığın olduğu yer tamamen iyileşene kadar göreceli olarak daha sert olacaktır. Fissürün olduğu iyileşme hattı esnekliğini kaybettiği için her dışkılama sırasında anüsün sağlam mukozası gevşerken bu hat göreceli sertliği nedeniyle daha kolay yırtılacaktır. Yara tam iyileşene kadar anüs ne zaman ani olarak genişlerse bu çatlağın iyileşmekte olduğu nokta tekrar yırtılabilir.
Anal fissür akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Akut formu kesiye benzer çizgisel bir yarıktır.
Kronik anal fissürde şikayetler bir kaç haftadan uzun sürer. Kronik anal fissürün muayenesi de akuttan farklıdır.
Kronik fissürde çatlak zaman içinde derinleşerek anüsün açılıp kapanmasını kontrol eden sfinkter mekanizmasına (dairesel kas yapısına) ulaşır. Anal fissür muayenesinde bu kas lifleri görülür hale gelir. Ayrıca fissürü zaman içinde yarattığı inflamasyona yanıt olarak makatın iç tarafındaki ucunda hipertrofik anal papilla ve alt ucunda anüsten dışarı bir meme gibi uzanan nöbetçi (sentinel skin tag) pili gelişir.
Akut anal fissürde, hastaların çoğu zor bir dışkılama sırasında anüste yırtılma tarzı bir acı hissettiğini söyler. Aynı dışkılama sonunda ya da takip eden dışkılamalarda parlak kırmızı, damla damla kanama olduğunu da söyleyebilir. Hasta tuvaletten kaltığında klozete kan sıçramış gibi göründüğünü ifade edebilir.
Genellikle anüste bir şey batar gibi olan ağrı dışkılamadan sonra 2-4 saat devam edebilir. Ağrı, çatlak (ülser) tabanının temas ettiği sfinkter kasının refleks spazmına bağlıdır. Ağrı ancak bu spazm çözülünce azalacaktır. Şanslı hastalar 2-3 gün içinde rahatlar ve sorunu unutur.
Kronik anal fissürde oluşan akut çatlak tekrarlayan sert veya hacimli dışkılama ya da devam eden ishal nedeniyle iyileşemez . Hasta anüsünde zonklayan, sürekli bir şey batıyormuş hissi ile acı çeker. Bu dönemde acı yediyse şikayetlerine anüste yanar gibi bir ağrı da eklecektir.
Klasik kronik anal fissürdeki nöbetçi pili oluştuysa taharetlenirken cilt pilisi eline “meme” gibi gelebilir. Cilt pilisinin yarattığı deri katlantısı arasında kalan dışkı hasta terledikçe kaşıntıya yol açabilir. Her dışkılama bir eziyete döner. Hasta dışkılamamak için kendini tuttup tuvalate gitmeyi erteledikçe dışkı serttleşir ve dışkılamak daha da zor ve ağrılı olur. Her dışkıda olmasa bile sık sık dışkılama sırasında damla damla veya fışkırır trazda kanama olur.
Anal fissür tanısı büyük çoğunlukla fizik muayene ile konur. Hasta ağrı nedeniyle anüsünü çok sıkmazsa fissürün bir kısmı muayene sırasında gözle görülür. Akut fissürde sadece bir çatlak, kronik fissürde ise fissür hattında sfinkterin lifleri ve ciltteki pili (skin tag) görülebilir.
Bazen hastanın anatomisi veya sfinkter spazmı nedeni ile fissürün görsel tanısı mümkün olmaz ve ancak parmakla muayenede fissür hattındaki hassasiyet, ya da sertlik hissedilebilir. Böyle durumlarda hastaya kesin tanı ancak endoskopi ile konabilir. Aslında anaskop denilen poliklinik şartlarında bir hazırlık gerekmeden yapılabilen endoskopik işlem anal fissürü görmek için yeterlidir ama ağrı nedeniyle hastanın sedatize edilmesi (ilaçla rahatlatılması) gerekebilir.
Bunun yanında makattan kan gelen her hastada tüm kalın bağırsağın endokopi ile değerlendirlimesi eş zamanlı başka bir patolojinin ekarte edilmesi için önemli bir fırsattır. Her hekimin önceden hemoroid, fissür diye endoskopi yapılmadan takip edilmiş, kalın barsak kanserli hastası olmuştur.
Akut fissür ile başvuran hastada ağrıyı azaltacak en iyi tedavi “sıcak su oturma banyosu”dur. Her dışkılama sonrası ve günde 3-5 kez yapılacak sıcak su oturma banyosu anal sfinkterin gevşemesini ve hastanın ağrısının geçmesini ya da çok azalmasını sağlar.
Sıcak su oturma banyosu ısı ile anal sfinkterin gevşetilmesi amacını taşıyan bir uygulamadır. Sudan başka bir şeye ihtiyaç yoktur. Suyun içine başka şeyler (batikon, savlon vs. gibi) koymanın faydası yoktur, hatta kişinin duyarlılığı varsa zararı bile olabilir.
Su eli yakmayacak kadar sıcak olmalıdır. İçine oturulabilecek boyutta bir leğen kullanılmalıdır. Leğen içindeki su çabuk soğumasın diye tahta zemine veya halı üzerine konmalıdır. Leğen içine konacak su miktarı oturunca taşmayacak kadar olmalıdır. Hasta bu düzeni sağladıktan sonra suyun içine oturmalıdır. Suyun içine çömelmek ya da aynı işi görür diye duş başlığını sıcağa ayarlayıp anüse su tutmak hiçbir şekilde aynı sonucu vermez.
Çömelerek yapılan tüm uygulamalar hastanın ağrı şikayetini arttırabilir. Suda oturma süresi su soğuyana kadar ya da 10 dk kadar olmalıdır. Kalkınca anüsü tuvalet kağıdı ile kurutmak, hatta saç kurutma ile perinenin (anüs çevresinin) nemini tamamen almak olası kaşıntı probleminin de ortadan kaldırır.
Bu uygulama dışında hastanın sert ve hacimli dışkılamasının önüne geçilmeldir. Bol su tüketmeli (günde 2-2.45 litre),gündelik aktivitelerine devam etmeli (yürüyüş gibi) ve diyetinde bol lif olacak şekilde bir düzen kurmalıdır. Gerekiyorsa dışkıyı yumuşatacak ilaçlar (laksatifler) kullanılabilir.
Dışkısı gelince ilk fırsatta tuvalete gitmelidir. Dışkı gelmişken yapmadan geçen her an dışkı içeriğindeki suyun emilip daha da sertleşmesine yol açacaktır. Davranış değişikliklerinden biri de hastanın dışkılarken konsantre olması, anüsünü birden gevşek bırakıp hacimli bir dışkı çıkmasına müsade etmemesidir.
Burada söylemeye çalıştığım şey hastanın mümkün olduğu kadar baş parmağından daha kalın bir dışkı çıkmasını engelleyecek şekilde anüsünü kontrol etmesidir.
Tıbbi tedavi olarak dışkılama öncesi ve sonrası anüse sürülecek, hatta ucu hafifçe (0.5-1 cm kadar) anüsten içeri sokularak sıkılacak lokal anestezik pomatlar ağrı tedavisinde faydalıdır.
Aynı şekilde uygulanacak steroidli pomatlar da bu akut ülserin (çatlağın) iyileşmesini hızlandıracaktır.
%0.2 nitrogliserin içeren pomatlar anüse masaj yapar gibi sürüldüğü taktirde anal sfinkter gevşemesi sağlayarak ağrıyı azaltabilir. Ancak bu pomatlar mukozadan emilip sistemik etki de gösterebilir. Fazlası baş ağrısı, tansiyon düşüklüğü yapabilir. Bu tedavinin olumlu etkisi bir kaç aylık uzun kullanımda daha belirgindir.
Etkisi çok belirgin olmasa da kalsiyum kanal blokörü olan nifedipin hapı da sfinkter gevşemesi ile fayda sağlayabilir.
Sfinkter gevşemesi bu tıbbi tedavilerle sağlanamazsa kası felç edecek botulinum toksini (Botoks) kullanılabilir. Bu hastaların çoğunda işe yarar ama hepsini tedavi edememektedir. Ayrıca tekrarlayan uygulamalarda başarı giderek azalır.
Anal fissür, tedavilere yanıt alınamıyorsa, kronik anal fissürün fizik muayene bulguları ortaya çıkmışsa hasta sık ağrılı ataklar yaşıyorsa anal fissür (çatlak) ameliyatı yapılmalıdır. Cerrahi tedavi de tıbbi tedavi gibi anal sfinkteri gevşetme amacıyla yapılır.
Anüste spazm yaratan sfinkter, anestezi altında kesilerek hasta rahatlatılır. Belirgin olan kronik çatlak hattı, hipertrofik papilla ve “skin tag” üçlüsü de cerrahi olarak çıkartılabilir. Bu işlem usülüne uygun yapıldığı taktirde hem bir sorun yaratmaz hem de hasta şikayetleri düzelir.
Anal fissür ameliyatı sonrası doktorunuz önerilerini yerine getirin. Bir süre makattan hafif kanlı bir akıntı olabilir. Kabız kalmamak için diyetininzi düzenleyin, bol su tüketin, bol bol yürüyün, dışkınız gelince bekletmeden tuvalete gidin. Doktorunuzun önerdiği sürece sıcak su oturma banyosuna devam edin.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim