Medüller Tiroid Kanseri

Medüller Tiroid Kanseri nedir?

Tiroidin kötü huylu tümörlerinden biridir. Tiroidin en sık rastalanan Papiller (%80-85) ve Foliküler (%10-15) kanserlerine göre daha az görülen (%3-8) bir çeşit tiroid kanseridir. Sık lenf nodu metastazı yapma, ailesel geçiş gösterme özelliği vardır. Ailesel geçiş gösterenlerde başka endokrin (hormone) sistemi hastalıkları ile birlikte görülme eğilimi fazladır ve bunlarda hastalık tiroidin her iki lobunda ve birden fazla odakta olma eğilimindedir.

Medüller Tiroid Kanserinin diğer tiroid kanserlerinden farkı nedir?

Tiroid bezinde tiroid hormonu üreten hücreler (foliküler) ve diğerleri şeklinde iki farklı özellikte hücre vardır. Medüller Tiroid Kanseri diğer hücreler içinde yer alan “parafoliküler hücre”lerden (C hücreleri) köken alır.

Bunun anlamı şudur: Tiroidin en sık görülen papiller ve foliküler kanserleri tiroidin hormon üreten foliküler hücrelerinden köken alırlar, bunların tanı, takip, tedavi ve seyirleri Medüller Tiroid Kanserinden farklıdır. Tiroidin foliküler hücreleri vücutta iyot kullanan tek hücre grubudur. Bu özellik papiller ve foliküler tiroid kanserlerinin vücutta tuttuğu yerlerin sintigrafi ile taranabilmesine ve tedavide radyoaktif iyot kullanılabilmesine, verilecek tiroid hormon seviyesi ayarlanarak (TSH baskılama) kanserin tekrarlama olasılığının düşürülmesine yarar. Medüller tiroid kanserinin tedavisinde radyoaktif iyot, vücut taramasında iyotlu sintigrafi ve tedavide TSH baskılama fayda sağlamaz.

Medüller Tiroid Kanserinin köken aldığı C hücreleri, başta kalsitonin (Calsitonin) olmak üzere çeşitli proteinler salgılamaktadır ki tanı koyma ve takipte bunlar kullanılır. Neredeyse her olguda kanda kalsitonin yüksektir.

Bazı Medüller Tiroid Kanserli hastaların RET geninde mutasyon olmaktadır. Kanda bu mutasyon saptanırsa daha medüller tiroid kanseri gelişmeden proflaktik tiroidektomi (tiroid bezinin önleyici bir ameliyatla çıkartılması) ile hastalık ortadan kaldırılır.

Medüller Tiroid Kanserinin %75-80’i sporadiktir (o ailede ilk o kişide çıkmıştır). Kalan hastalarda medüller tiroid kanseri başka endokrin hastalıklar ile birlikte veya sadece ailevi olarak Medüller Tiroid Kanserinin aktarım şeklinde kalıtımsal bir hastalıktır. Yani birinde medüller tiroid kanseri saptandığı zaman ailede başka fertlerde bir şey olup olmadığı araştırılmalıdır.

Sporadik olan Medüller Tiroid Kanserleri genellikle 50 yaş civarında görülürken kalıtımsal geçiş gösterenler 20-30’lu yaşlarda sıktır.

Medüller Tiroid Kanseri ne gibi şikayetler yaratır?

Hastaların %75-95’inde boyunda ele gelen kitle (nodül) vardır. Bu nodül çoğunlukla C hücrelerin daha çok bulunduğu tiroidin üst kısmında yerleşmiştir. %70’inde boyunda metastatik lenf nodu olur. Yani boyunda tiroid dışında bir kaç adet yumru daha ele gelebilir veya ultrasonla saptanabilir.

Büyüyen tiroid nodülü nefes borusunu veya yemek borusunu tutarak nefes darlığı, sesli nefes alıp verme, zor yutma gibi şikayetler yaratabilir. Ses teline giden siniri tutarak ses kısıklığı yapabilir. Yavaş büyüyen tümörler uzun süre sessiz kalabilir. Ailesel geçiş gösterip diğer endokrin (hormon) bezlerle ilgili sorunu olanlarda ilgili hormona bağlı şikayetler de görülebilir.

Medüller Tiroid Kanserinin birlikte seyrettiği diğer endokrin hastalıklar nelerdir?

Vücutta endokrin hücre ve organlar vardır. Endokrin hücreler, çeşitli hormonları kana salgılayarak işlev görürler. Hormonlar bedenin kan vasıtasıyla mesaj iletme yoludur. Bir hücre veya bez bir hormon salgılayınca o hormon kan yolu ile hedef hücre veya dokuya ulaşarak mesajın vermek istediği bir takım değişikliklere neden olur.

MEN sendromu (multiple endocrine neoplasia-çoklu endokrin tümörü) olarak bilinen birden fazla endokrin yapıyı ilgilendiren hastalıkta ya hiperplazi (normal hücrelerin sayısal olarak artışı) ya da tümör (iyi huylu-adenom- veya kötü huylu-kanser-) söz konusudur.

MEN sendromları şunlardır:

MEN-1 (Wermer sendromu): Paratiroid bezi, hipofiz bezi ve pankreas adacık hücrelerinin çok çalışması söz konusudur. Bu sendromda Medüller Tiroid Kanseri yoktur.

MEN-2A (Sipple Sendromu): MEN 2 olanların %95 kadarı MEN-2A’dır. Anne baba, kardeş veya çocuklarında Medüller Tiroid Kanseri (MEN-2A olanların %90’ında vardır) feokromasitoma (MEN-2A olanların %50’sinde vardır) veya paratiroid hiperplazisinden (MEN-2A olanların <%25’inde vardır) en az ikisi olur. RET geni mutasyonuna bağlı gelişir.

Ailesel Medüller Tiroid Kanseri (FMTC-familial medullary thyroid cancer): MEN-2 hastalarının %10-20’sini oluşturur. MEN-2A’nın bir çeşidi olabilir. Ailesel Medüller Tiroid Kanseri geçişi vardır ama ek endokrin hastalık yoktur (ya da daha doğrusu yok denecek kadar az -<%5- ek endokrin hastalık görülür).

MEN-2B (Wagenmann-Froboese sendromu veya eski adıyla MEN-3): MEN 2 olanların %5 kadarı MEN-2B’dir. Medüller Tiroid Kanseri (MEN 2A’dan daha agresif seyirlidir),Paratiroid hiperplazisi veya adenoma, feokromasitoma, mukoza veya diğer yerlerde sinirlerden köken alan nörinomlar, tipik beden görünümü (uzun kol ve bacaklar, mukozal nörinomlara bağlı şiş, büyük dudaklar). RET geni mutasyonuna bağlı gelişir.

Foto: MEN-2B’deki tipik görünüm.

MEN-4 (Multiple Endocrine adenomatosis): Dünyada şimdiye kadar 100 kadar kişide tanımlanmış, MEN-1’in daha yavaş seyirli hali olan ve CDKN1B gen mutasyonu ile ortaya çıkan bir hastalık. Bunda da paratiroid, pankreas adacık hücre veya hipofiz adenoma / hiperplazileri oluyor.

Medüller Tiroid Kanseri MEN ile birlikteyse ne gibi şikayetler görülebilir?

Medüler Tiroid Kanserine eşlik edebilecek ek endokrin sorunlar ancak MEN-2A ve MEN-2B varlığında olabilir. MEN-2A ve MEN-2B’deki şikayeter ise hangi ek endokrin rahatsızlığınn bulunduğuna bağlı olarak değişir. Bu iki sendromda da mutlaka Medüller Tiroid Kanseri olmayabileceğini yukarıda belirtmiştik. Bu konuda Medüller Tiroid Kanseri olup MEN-2A ve MEN-2B olanlar anlatıldığı için yine yukarıda Medüller Tiroid Kanserien bağlı olabilecek şikayetlere ek olarak hangi endokrin hastalık varsa onlar görülecektir

Medüller Tiroid Kanserine ek olarak Feokromasitoması olan MEN-2A hastasında: Hastaların yaklaşık yarısında Feokromasitoma görülür. Genellikle tek veya çok daha az olarak her iki adrenal bezde (böbrek üstü bezi) görülen iyi huylu bir kitle (adenoma) şeklindedir. İyi huylu bir kitle olduğu için kitle etkisi ile ilgili şikayeti yoktur, bazıları hormon da salgılamadığı için buna bağlı şikayeti olmayabilir. Fonksiyonel olarak aktif olanlar salgıladığı adrenalin ve noradrenalin ile şikayet yaratır: Yüksek tansiyon, başağrısı, sebepsiz yere terleme, ataklar halinde gelen hızlı, düzensiz kalp atımı, titreme hissi.

Medüller Tiroid Kanserine ek olarak paratiroid hiperplazisi olan MEN-2A hastasında: Bunlarda kanda artmış kalsiyum seviyesine bağlı olarak eklem ağrısı, kas güçsüzlüğü, bitkinlik, depresyon, konsantre olmada zorluk, iştah kaybı,susuzluk hissi ve sık idrara çıkma, kabızlık, kemik ağrısı olabilir.

Medüller Tiroid Kanseri tanısı nasıl konur?

Tiroid bezinde nodülü olan birisinde ailesel Medüller Tiroid Kanseri hikayesi varsa, ultrasonografi bu nodülde kanser şüphesi belirtiyorsa, boyunda metastatik olabilecek özellikte lenf bezleri varsa bunlar tiroid nodülünün kanser olma olasılığını arttırır. Bu hastalardan yapılacak tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapılır ve büyük olasılıkla tanı konur. Kan tetkikinde kalsitonin ve CEA bakılır (Medüller Tiroid Kanseri ise yüksek çıkacaktır). Tiroid fonksiyon testlerinin (T3, T4 ve TSH) ve tiroglobulinin Medüller Tiroid Kanserinde tanıya katkısı yoktur.

Medüller Tiroid Kanserinin MEN ile birlikte olup olmadığı nasıl anlaşılır?

Yukarıda anlattığımız tarzda şikayetleri olan hastalar ile ailesinde MEN-2A veya MEN2-B tanısı almış olanlarda tanıyı doğrulamak için parathormon, kalsiyum ve adrenalden salınan katekolaminlerin kan düzeyine bakılır. Boyun ultrasonografisi ve paratiroid sintigrafisi ile varsa paratiroid patolojisi lokalize edilebilir. Karın tomografisi veya MR ile adrenal bezler değerlendirilir. Kanda RET gen mutasyonuna bakılarak ailesel MEN-2 var mı değerlendirilir.

Medüller Tiroid Kanseri tedavisi nedir?

Bir kişide bir şekilde Medüller Tiroid Kanseri tanısı kondu ise tedavisi mutlaka cerrahi olacaktır. Ameliyattan önce yapılması gereken şey sporadik Medüller Tiroid Kanseri mi(yani o ailede çıkan ilk vaka mı),ailesel Medüller Tiroid Kanseri mi(Familial MTC) yoksa MEN-2A veya MEN-2B hastası mı ayrımını yapmaktır.

Sporadik Medüller Tiroid Kanseri

Sporadik Medüller Tiroid Kanseri hastalarda neredeyse tek tedavi seçeneği cerrahidir. Medüller Tiroid Kanserinde kemoterapi veya radyoterapinin yeri olmadığı gibi, radyoaktif iyot ablasyon tedavisinin (RİA veya Atom tedavisi) ve TSH supresyon tedavisinin de faydası olmayacaktır. Papiller Tiroid Kanseri Ameliyatı ▶

Dolayısı ile lenf nodu metastaz riski yüksek olan bir hastalıkta ilk ameliyatta uygulanacak doğru cerrahi yaklaşım hastalığın tamamen iyileşmesi (cure) için en önemli silahımızdır. Medüller Tiroid Kanseri cerrahisindeki genel strateji şöyle özetlenebilir. Yapılması gereken en küçük ameliyat tiroid bezinin tamamen çıkması olacaktır. Eğer ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında hastalığın lenf bezine atladığı (metastaz yaptığı) gösterilirse tiroid bezinin tamamen çıkartılmasına (total tiroidektomi) ek olarak lenf bezi metastazın olduğu boyun tarafına fonsiyonel boyun diseksiyonu yapılmaldır.

Eğer boyunun iki tarafında da metastatik lenf bezi varsa total tiroidektomi ve iki taraflı fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılır. Fonksiyonel boyun diseksiyonu dediğimiz ameliyat kafatasından çıkıp yüze, dile ve gövdeye giden sinirlerin, büyük atar ve toplar damarların ve kasların korunup kalan yumşak dokunun çıkartıldığı bir cerrahi yöntemdir. Bu şekilde olabilecek tüm metastatic lenf nodülleri çıkartılmış olur. Bu noktada literatür ikiye ayrılmaktadır bir kısmı hastalığın yavaş seyirli olmasına bakarak ameliyata bağlı komplikasyon riskini azaltmak için daha sınırlı kompartman diseksiyonu önermekte, bir kısmı da deneyimli ellerde yapılacak titiz cerrahinin sağlayacağı faydanın olası komplikasyonlardan fazla olduğunu düşünerk fonksiyoınel diseksiyonu önermektedir.

Medüller Tiroid Kanserinde geride hastalıklı doku kalır, hastalık boyunda nüks eder veya uzak organ metastazı yaparsa nasıl bir tedavi uygulanacağı net değildir. Bunu sebebi kesin etkili bir yöntemin olmayışıdır. Akıllı ilaç uygulamarı (targeted therapy),radyoterapi, local ablasyon yöntemleri (dondurma, yakma) hasta bazında değerlendirlip uygulkana yöntemlerdir. Hastalık zak metastaz yapsa bile çok agresif seyretmediği için bu tarz çeşitli yöntemlerle süreç uzamaktadır.

Kalıtsal Medüller Tiroid Kanseri

Kalıtsal Medüller Tiroid Kanserinde en önemli nokta hangi tür kalıtsal Medüller Tiroid Kanseri olduğunun bilinmesi veya saptanmasıdır.

• Ek endokrin hastalıkların olmadığı Ailevi Medüller Tioid Kanserinde hasta için yaklaşım sporadik Medüller Tiroid Kanseri gibi sadece tiroid bezi ve lenflere yöneliktir.
• Eğer hastada MEN-2 sendromlarından biri varsa bunlarda feokromasitoma olma olasılığı bulunduğu için bu açıdan değerlendirlimesi şarttır. Feokromasitoması olan birinin bu tanıdan habersiz şekilde herhangi bir ameliyat olması ameliyat sırasında çok ciddi yüksek tansiyon atağı ile ölümcül sorunlar yaratabilir. Görüntüleme yöntemleri ve kan tetkikleri ile feokromasitoma saptanmış birinde öncelik bu hastalığın cerrahi tedavisindedir. Hasta surrenal (böbrek üstü bezi) ameliyatından bir kaç gün önce hastaneye yatırılır, damardan sıvı desteği ve ağızdan alacağı çeşitli ilaçlarla risklerin azaltıldığı bir ameliyata alınarak önce feokromasitoma tedavi edilir. Bir kaç hafta sonra da yukarıda anlatıldığı gibi Medüller Tiroid Kanseri ameliyatı gerçekleştirilir.
• MEN-2 sendromlu hastada sorun paratiroid bez ya da bezlerinin hastalığı ise bu kanda yüksek kalsiyum ve parathormon değerleri ile rahatlıkla tanısı konabilen bir durumdur. Bu hastalarda görülen paratiroid bezi sorununa primer hiperparatiroid denmektedir. Medüller tiroid kanseri için ameliyat edilecek bir hastada deneyimli bir cerrah için paratiroid patolojisi varlığında ek başka bir tetkik gerekmez ama yapılacak bir paratiroid sintigrafisi belki sıradışı yerleşmiş bir paratiroid bezini yerini gösterebilir. Sonuçta tiroid ameliyatına ek olarak hastada paratiroid bez adenomu veya hiperplazisi olduğu belirlenip gereken paratiroid ameliyatı aynı seansta yapılır.
• Ailesinde kalıtsal Medüller Tiroid Kanseri olup RET gen mutasyonu saptananlarda daha çocukluk yaşında proflaktik (daha kanser tansı konmadan, gelişmeden yapılan önleyici) tiroidektomi yapılmaktadır. Burada kimde ve ne zaman proflaktik tiroidektomi yapılacağını en net olarak RET mutasyonlarındaki kodonlar gösterir. Kodon DNA’mızda proten sentezini sağlayan üçlü nükleotidlerden oluşan kısımlardır.

MEN-2B’li ailede RET mutasyonu olan çocukta bu muatsyonlar 883, 918 ve 922. kodonlarda gerçekleşmişse tiroidektomi hayatın ilk yılında yapılmalıdır. Aksi taktirde çok erken metastatic Medüller Tiroid Kanseri görülmektedir.

MEN-2A ve Ailevi Medüller Tiroid Kanseri olanlarda RET mutasyonu 611, 618, 620 ve 634. kodonlarda ise yüksek risk vardır ve proflaktik tiroidektomi beş yaşından önce yapılmalıdır.

609, 768, 790, 791, 804 ve 891 numaralı kodonlarda muatsyon varsa bunlarda riskin düşük olduğu Kabul edilmektedir ama ameliyat zamanlaması hakkında fikir birliği yoktur. Kimi ekol 5 yaş kimisi de 10 yaş öncesinde olmalı demektedir.

Medüller Tiroid Kanserinin seyri nasıldır?

Medüller tiroid kanserinin seyri ve prognozu çeşitli faktörlere bağlıdır ve genellikle diğer tiroid kanseri türlerinden farklılık gösterir. Medüller Tiroid Kanseri Erken evrede teşhis edilirse, cerrahi müdahale ile tam tedavi mümkündür. Medüller Tiroid Kanseri, lenf nodlarına, akciğerlere, karaciğere ve kemiklere yayılma eğilimindedir. Yayılım (metastaz) durumu kanserin seyri açısından önemlidir. Metastaz yapmış bir Medüller Tiroid Kanseri daha zor tedavi edilebilir ve prognozu genellikle daha kötüdür.

Medüller Tiroid Kanserinin kalıtsal (Herediter) formu genellikle RET proto-onkogen mutasyonlarına bağlıdır ve bu durum çoklu endokrin neoplazi (MEN) tip 2 sendromları ile ilişkilidir. Ailesel vakalarda, erken tanı ve Özetle Medüller Tiroid Kanserinin seyri kanserin evresine, yayılım derecesine, hastanın genel sağlık durumuna ve genetik faktörlere bağlıdır.

Erken evrede teşhis edilen ve tamamen çıkarılabilen kanserlerde hastalığın seyri (prognoz) genellikle iyidir. Metastaz yapmış veya ileri evrede teşhis edilmiş vakalarda ise prognoz daha kötüdür. Medüller tiroid kanserinin seyri kişiden kişiye değişiklik gösterir ve erken teşhis ile uygun tedavi, hastalığın yönetiminde kritik öneme sahiptir. Tedavi ve izlem stratejileri, bireysel risk faktörleri ve hastalığın özelliklerine göre planlanmalıdır.

Medüller Tiroid Kanseri ameliyatı sonrası nasıl takip gerekir?

Tedavi sonrasında hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Düzenli aralıklarla fiziksel muayene yapılmalıdır boyunda lenf bezleri var mı bakılır.

Kalsitonin ve CEA (karsinoembriyonik antijen) Medüller Tiroid Kanseri için tümör belirtecidir (tumor marker). Düzenli aralıklarla kan kalsitonin ve CEA düzeylerinin izlenmesi, kanserin tekrarlayıp tekrarlamadığını değerlendirmek için kullanılır. Bu testler genellikle tedavi sonrası ilk 6 ayda 3-6 ayda bir, daha sonra yıllık olarak yapılır.

Görüntüleme Yöntemleri ile hastalığın tekrarlayıp tekrarlamadığı, metastaz (yayılım) yapıp yapmadığı anlaşılmaya çalışılır. İlk 6-12 ayda bir ve sonrasında yıllık olarak boyunultrasonografisi ile boyun bölgesindeki lenf nodlarının ve tiroid yatağının değerlendirilmesi yapılır. Kan tetkikleri veya şikayetlerinie göre metastaz şüphesi varsa Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme ve/veya PET (Pozitron Emisyon Tomografi - Bilgisayarlı Tomografi) ile ile akciğerler, karaciğer ve diğer organlar değerlendirilir. Bazı metastaik olgularda Somatostatin reseptör sintigrafisi (Octreoscan) gibi sintigrafi yöntemleri kullanılabilir

Ailesel (kalıtsal-herediter) vakalarda, RET proto-onkogen mutasyonlarının izlenmesi için hastanın tüm aile üyelerinin de değerlendirilmesini gerekir.

Multidisipliner yaklaşımla hastanın genel durumu ve tedavi planı gözden geçirilmelidir. Endokrinolog, onkolog, genetik danışman ve gerektiğinde diğer uzmanlar takibe dahil olmalıdır.

Hastanın kendi kendine boyun muayenesi yapabilmesi ve belirtileri erken fark edebilmesi için eğitilmesinde fayda vardır. Psikolojik destek ve hasta destek gruplarına yönlendirilmesi, hastalığın duygusal ve psikolojik etkilerini yönetmede yardımcı olabilir. Bu takip stratejileri, medüller tiroid kanseri olan hastaların durumuna ve tedavi sonrası risklerine göre bireyselleştirilmelidir. Düzenli takip, hastalığın erken dönemde tekrarlamasının tespit edilmesine ve gerekli müdahalelerin zamanında yapılmasına olanak tanır.