Meme kanseri tedavisi neye göre planlanır?

Meme kanserinde tedavi planı şu kriterlere göre yapılmaktadır:

1. Kanserin evresi
2. Kanserin tipi ve biyolojik özellikleri
3. Hastanın genel sağlık durumu, aile hikayesi ve kişisel özellikleri
4. Tedavi seçenekleri
5. Hastanın tercihleri

1. Meme kanserin evresi:

Hasta ve hasta yakınları kanser tanısını öğrenince ilk olarak hastalığın evresini sormaktadır. Aslında hastalığın gerçek evresi ancak ameliyat sonrası elde olunan patoloji ile belirlenir. Ameliyattan önceki evrelendirme görüntüleme yöntemlerine dayanır ve çeşitli oranlarda yanılma payı vardır.

Meme kanseri evrelemesi

• Tümörün (kitlenin) boyutu,
• Koltuk altı lenf nodlarına sıçrayıp sıçramadığı, sıçradıysa sayısı ve
• Başka organ veya dokulara sıçrayıp sıçramadığına (metastaz yapıp yapmadığına) bakılarak belirlenir.

Ameliyattan önce yapılan meme ultrasonografisi, mammografi, memenin manyetik rezonans görüntülemesi ve PET tomografi gibi tetkikler hastalığın radyolojik olarak evrelenmesine olanak sağlar.

Meme cerrahisi sırasında, gereken vakalarda, koltuk altı lenf bezi örneklemesi (aksiller sentinel lenf nodu örneklemesi) lenf bezlerinin hastalık tarafıondan tutulumu hakkında en güvenilir bilgiyi sağlar. Lenf bezlerinde iğne ile yapılan biyopsiler doğru sonuç vermez.

2. Meme Kanseri tipi ve biyolojik özellikleri:

Meme kanserinin tanısı ve tipi kitleden alınan biyopsi ile konur. Meme biyopsisi hem kanserin tipini belirler hem de tedavi planlamasında önemi olan çeşitli biyolojik özellikleri ortaya koyar. Kanser dokusundan çalışılan biyolojik özellikler şunlardır:

• Österojen reseptörü (ER) durumu
• Progesteron reseptörü (PR) durumu
• Ki-67 (tümör hücrelerini çoğalma potansiyelini gösteren bir belirteç) ve
• HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor2: c-erbB2 geni tarafından kodlanan bir protein olup hücre çoğalmasıyla ilgilidir. Immünohistokimyasal yolla HER2 pozitif kabul edilen olgular agresiftir ve hedeflenmiş tedavi “akıllı ilaç tedavisi” için adaydır) durumunu saptamamızı sağlar.

Biyopsi materyalinde çalışılan bu dört özellik ile meme kanseri şu şekilde sınıflandırılır:

• Luminal A: Hormon reseptörleri (yani östrojen ve progesteron reseptörleri ”HR”) + (pozitif),HER2 - (negative),Ki-67 indeksi düşük kanser
• Luminal B: HR +, HER2 - kanser,
• Üçlü negatif (triple negatif): HR - ve HER2 - kanser,
• HER2 + meme kanseri: HR +/- ama HER2 + kanser
• Moleküler alt tipe göre “Normal-like”: HR+ ve HER2 -, ancak Luminal A ve B'den farklı bir gen ekspresyon profiline sahip meme kanseri.
• Moleküler alt tipe göre “Basal-like”: Üçlü negatif meme kanseri ile örtüşen ancak moleküler olarak farklılaşan alt tip meme kanseri.

Bu sınıflama ile meme kanseri tedavisinde önce cerrahi mi yoksa medikal tedavi mi uygulanacak ve hangi medikal tedavi verilecek soruları cevaplanır.

Biyolojik özellikler dışında bazı nadir görülen meme kanseri tiplerindeki özgün davranış ve tedavi seçenekleri olduğu için doku tanısı tedaviyi belirleyecektir (Medüller, müsinöz, tubüler, papiller ve metaplastik meme kanserleri)

Meme kanseri bir memede tek odakta, bir memede birden fazla odakta veya her iki memede birden olması, birden fazla meme kanser odağı olan hastalarda da kanser odak sayısı, dağılımı ve komşulukları seçilecek cerrahi tedavi planı için çok önemlidir.

3. Hastanın genel sağlık durumu, ailesel ve kişisel özellikleri:

Akciğer ve kalp ile ilgili çeşitli hastalık ve durumlar hastanın anestezi altında ameliyatını engeller ya da kısıtlamalar yaratır. Tedavi planlanırken bunlar hayati önem taşır.

Hastanın başka hastalıklar nedeni ile kullandığı ilaçların kanama, anestezi ve yara iyilşemesi üzerine etkileri olabilir bunların bazıları kesilebilirken bazıları kesilemez. Bu gibi durumlar tedavi planını tamamen değiştirebilir.

Sigara içenler, diyabetikler, yaşlılar ve ameliyat sonrası meme cildi üzerine radyoterapi alacak olanlarda yara iyileşme sorunları ve yara yeri komplikasyonları daha sık olacaktır, planlama buna göre yapılmalıdır.

Meme kanseri olan memede daha önce yapılmış ameliyatların varlığı ve memenin büyüklüğü yapılacak cerrahi seçimler üzerine doğrudan etkilidir.

4. Tedavi seçenekleri:

Meme kanseri tedavisinde altın standart cerrahidir. Cerrahi her geçen gün daha sınırlı meme dokusu ve koltuk altı lenf nodu çıkartmaya yönelik şekilde değişmektedir.

Güncel meme cerrahisinde hasta uyurken ameliyat sırasında patolojik değerlendirmenin yapılabiliyor olması şarttır. Bunun dışında çok şart olmasa da koltuk altı lenf nodu örneklemesi için gama sayacı gerekebilir. İşaretli veya tru-cut meme biyopsisi yapılıyor olması, aynı kurumda plastik cerrahın bulunması hasta için büyük avantaj yaratır. Hastaların genel cerrahi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji ve patoloji ile ortak değerlendirilmesi doğru planlama için büyük bir değerdir.

Meme kanseri tedavisinde yeri olan radyoterapi (ışın tedavisi) hormon tedavisi, ilaç tedavisi (kemoterapi),akıllı ilaç uygulamaları (hedefe yönelik tedavi) ve immünoterapi (bağışıklık sistemi üzerine etkili ilaçlar) uygulayan bölüm ve hekimlerin birlikte çalışması meme kanseri için olmazsa olmaz özelliklerdir.

5. Hastanın tercihleri:

Meme kanserinde 1. Memenin tamamen çıkartıldığı, 2. Meme dokusunu tamamen çıkartılıp yerine silikon protez ya da kendi dokularından rekonstrüksiyon yapılan ve 3. Memenin bir kısmının çıkartılıp bütünlüğünün genel anlamda korunduğu ameliyatlar yapılmaktadır. Usulüne uygun hasta seçimi yapıldığında üç yöntemin de benzer sağkalım sonuçları vardır. Bu nedenle günümüzde mümkün olan her durumda meme bütünlüğü korunmaya çalışılmaktadır.

Meme koruyucu cerrahi yapıldığında;

• Ameliyattan sonra çıkacak patoloji sonucundan bağımsız olarak o memeye yaklaşık bir ay sürecek radyoterapi uygulanması gerekmektedir. Burada meme kanseri gelişmiş bir meme dokusunda ileride gelişebilecek olası yeni kanser odaklarını yok etmek amaçlanır.
• Meme koruyucu cerrahinin doğası gereği ameliyattan sonra çıkacak kesin patoloji incelemesi ile cerrahi sınırlarda kanserin devam ettiğinin saptanması mümkündür. Cerrahi sınırların temiz olması için ameliyat öncesi görüntüleme yöntemlerine MR ekleyerek tümörün gerçek büyüklüğünü ve tümör odak sayısını saptamaya çalışmak veya ameliyat sırasında cerrahi sınırlardan frozen (hasta uyurken yapılan patolojik inceleme) inceleme yapmak ne yazık ki çıkartılan parçanın her milimetresinin incelendiği kesin patoloji değerlendirmesinde cerrahi sınırlarda mikroskopik tümör bulunma riskini sıfırlamaz.
• Memenin büyüklüğü, kitle/kitlelerin büyüklüğü ile kanser odak/odaklarının yerleşimine bağlı olarak meme koruyucu cerrahi yapılan meme ile diğeri arasında az ya da çok asimetri olabilir. Uygun cerrahi teknik ile bu fark sütyen veya bikini giymişken başkaları tarafından farkedilmez halde olacaktır ancak çıplakken hasta tarafından fark edilebilir.

Silikon kullanılan meme rekonstrüksiyonlarında ameliyattan sonra çıkacak patoloji sonucu radyoterapi gerektirirse kozmetik sonuçlar bundan olumsuz etkilenecektir. Meme başı yirmiye yakın süt kanalının sonlandığı bir yerdir.

Memenin renkli kısmı (areola) ve meme başının (nipple) çıkartılmadığı bir meme kanseri ameliyatında küçük bir miktarda da olsa geride meme dokusu kalmış demektir. Dolayısı ile geride meme dokusu kaldığı için de patoloji sonucundan bağımsız olarak o memeye radyoterapi vermek gerekecektir. Bu nedenle kanser için yapılan silikonlu meme rekonstrüksiyonlarında o taraf meme başının çıkması gerekmektedir.

Yukarıda saydığımız çeşitli cerrahi teknik özelliklere bağlı olarak hastalar da kendi kaygıları, beklentileri ve arzuları doğrultusunda “şu” değil de “bu” ameliyatı tercih edebilmektedir. Hekimler de eğer hastanın tercih ettiği ameliyat kanserin tedavisi ve hastanın genel sağlık durumu için bir risk yaratmıyorsa bu isteğe uyum göstermektedir.

Burada kanser olduğunu öğrenen hastanın bir an önce hastalıktan kurtulmak istediğinin ama ameliyat bitip tıbbi tedavi sonuçlandıktan sonra da aldığı karardan kozmetik nedenle pişman olabileceğinin unutulmaması gerekir. Hekim bu konuda yeterince bilgi verdikten sonra kanser tedavisi için negatif etkisi olmayan bir yöntemi hasta tercihi nedeniyle gönül rahatlığı içinde yerine getirilebilir.