Halk arasında “köpek kisti” olarak adlandırılan, "Echinococcus Granulosus" isimli helmint grubu bir parazitin neden olduğu, organ ve dokularda kistlerle ilerleyen hastalığa “Kist Hidatik” denir.
Halk arasında “köpek kisti” olarak adlandırılan, "Echinococcus Granulosus" isimli helmint grubu bir parazitin neden olduğu, organ ve dokularda kistlerle ilerleyen hastalığa Kist Hidatik denir. Hidatik kist, Ekinokokkozis veya hidatidozis de denmektedir. Köpekgiller, tilkiler kedigiller bağısaklarında parazitin erişkin formunu taşırlar.
Erişkin formları bağırsak içeri ile beslenir ve dokuları istila etmezler. Bu nedenle ana konaklarında hiçbir şikayete yol açmaz. Dışkı ile atılan yumurtalar kuru toprakta ve don koşullarında bile uzun süre canlı kalabilir. Parazit hayat döngüsünü tamamlamak için ara konağa ihtiyaç duyar.
Ağız yolu ile alınan parazit yumurtaları ara konak için enfeksiyona yol açan tam gelişmiş embriyoları içerir. Embriyolar bağırsaktan vücuda girerek en çok karaciğerde ama sırasıyla akciğer, dalak, karın içinde serbest olarak ve diğer çeşitli organ ve dokularda kistik bir hastalığa yol açar.
Parazitin ağızdan alınmasını takiben eden birinci ayın sonunda kist oluşumu tamamlanmış olur. Hastalık Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. İlk kez 1695 yılında köpeklerde 1808 yılında da insanlarda tanımlanmıştır.
Hastalık ülkemizde Avrupa ve gelişmiş ülkelere göre on kata daha fazla görülmektedir. Ülke içinde de Van ilimiz ile Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde diğer yerlere göre daha sıktır. Gelişmiş tıbbi uygulamalara rağmen ağır seyredebilir ve hastalığa yakalananların %2 kadarında yıllar içinde ölümcül seyredebilir.
Hastalığa yol açan Echinococcus granulosus isimli parazit köpek, kurt, çakal ve tilki gibi et yiyen hayvanların ince bağırsağında yaşar. Bu hayvanların dışkısı ile toprağa karışan parazit yumurtaları iyi yıkanmadan tüketilen sebzeler aracılığı ile insan bulaşır. Köpek, E. granulosus parazitinin bulaşmasından en sık sorumlu tutulan, insana en yakın ve sık temasta bulunan bir kaynak olduğu için hastalık halk arasında “köpek kisti” diye de anılmaktadır. Bu hastalık insandan insana bulaşmadığı, insan dışkısında hastalığın yayılmasına neden olan parazit yumurtası bulunmadığı için de “köpek kisti” olarak adlandırılmış olabilir.
Etçil hayvanların bağırsağında konakçı olarak yaşayan parazit yumurtalarını dışkı yolu ile doğaya bırakır. Otla beslenen koyun, keçi, inek, sığır, manda gibi hayvanlara ve iyi yıkanmamış sebze ve meyveyle ya da parazit içeren suyla insana bulaşır.
Ağız yolu ile alınan yumurtaların içindeki embriyolar bağırsak duvarını geçer, kan ve lenf yolu ile sıklıkla karaciğer ve akciğere, nadiren de karın zarına, dalağa, böbreğe, kemiğe, göz küresine hatta beyine bile ulaşır. Buralarda yerleşen embriyolar bir aylık süreç sonunda kisti oluşturur.
Hastalık küçük bir kist olarak başladığında hemen hiçbir belirti vermez. Yerleştiği doku kistin çevresinde bir zar oluşturur. Bunun içinde ise kistin canlılığını ve yeni kistlerin oluşmasını sağlayan germinatif membran denen yapı bulunur.
Germinatif membran canlı ve doğurgandır, kistin büyümesine, tomurcuklanmasına yol açar, aynı bulaşıcılıkta olan kız kistleri oluşturur. Kistin içinde renksiz kokusuz steril “kaya suyu” diye tanımlanan bir sıvı vardır. Bu sıvı insanda anaflaksi denilen çok şiddetli bir alerjik reaksiyona yol açabilecek antijenlere sahiptir.
Kist bir şekilde patlar ve vücut içine akarsa kişi aniden hayatı tehdit eden alerjik reaksiyon gösterebilir. Kist zamanla büyür ve bulunduğu yerde yarattığı hacimle, komşu organ ve dokulara açılarak (safra yoluna, solunum yoluna, karın içine gibi) veya enfeksiyona neden olarak sorunlar yaratır. Kistin büyüme hızı yerleştiği organa göre değişir. Akciğerdekiler daha hızlı büyümektedir. Bir kistin iki katı büyüklüğe erişmesi için tahminen 5-6 ay geçmesi gerekmektedir.
Kist organ içinde yırtılırsa çevresinde yeni kistler oluşturur. Karın içine ya da göğüs boşluğuna yırtılırsa alerjik reaksiyon dışında karın veya göğüs zarında kistlerin oluşmasına yol açabilir. Safra yollarına açılırsa kız kistler mekanik olarak safra yollarını tıkayabilir.
Kist hidatik olan otçul hayvanların sakatatları etçil hayvanlar tarafından tüketilirse bu parazitler onların bağırsaklarında konakçı olarak yaşamaya başlar ve parazit döngüsüne katılmış olur. Enfekte sakatatla beslenen köpeklerin dışkısı aralıklarla doğaya yumurta bırakarak hastalığın yayılmasını sağlar. En sık kist hidatik olan insanlar hayvancılıkla ilgilenen, çiftlik hayatı yaşayan kişilerdir. Ama iyi yıkanmamış, parazitle kontamine yeşillik tüketen şehir halkı da kolaylıkla bu hastalığa yakalanmaktadır.
Parazitin yaşam döngüsünü kırmak için kesilen hayvanların kistli sakatatları itlaf edilmeli, etçil hayvanların bunları yemesi engellenmelidir.
Hastalık Kurban Bayramında kesilen hayvanların kistli sakatatlarının toprakta derine gömülmeden doğaya bırakıldığı, hatta cahilce köpeklere verildiği ülkemizde ve orta doğuda çok yaygındır. Bu süreç engellenmedikçe hastalığın önünün alınması mümkün değildir.
Bunun dışında parazitin ana konak-ara konak döngüsünü kırmak için köpekleri senede dört kez parazit için aşılamak, köpek dışkılarını doğada bırakmamak, serbest dolaşan köpeklerle temastan sonra elleri sabunla çok iyi yıkamak gerekir. Tükettiğimiz sebzelerin çok iyi yıkanması, temiz olmayan suların kaynatılarak kullanılması da bu açıdan çok faydalı önlemlerdir.
Köpek kistlerinin hangi organ veya dokuyu tuttuğu ve ne büyüklükte olduğuna göre hastalığın belirtileri değişiklik gösterecektir.
Kist hidatik, en sık (%75-80) karaciğeri tutar. Bunun sebebi bağırsaktan kan dolaşımına geçen parazitin mecburen ilk karaciğere uğramasıdır. Karaciğer hücre yapısının bir filtre gibi olması da diğer organlara geçmeden parazitin burada kalmasını sağlamaktadır. Bu filtreyi geçebilenler bu kez daha ince bir filtre olan akciğerde takılırlar.
Vakaların %6-34’ünde hem karaciğer hem akciğer tutulumu vardır. Karaciğere yerleşen kist bir ay kadar sonra tipik kist formasyonuna ulaşır. Ama bağırsaktan karaciğere ulaşması (inkübasyonu) aylar sürebilir. Bundan sonra her beş altı ayda bir, iki katına büyüyerek genişler. Genellikle 5 cm çapa ulaşana kadar belirti vermez.
Karaciğer dokusunu iterek yaptığı bu büyüme safra yollarını tıkamadıkça karaciğer fonksiyonlarını ve testleri bozmaz. Büyüyen kist hidatik zamanla ağrıya yol açabilir. Yerleşim yerine göre mideye ya da duodenuma baskı uygulayarak doygunluk hissi yaratabilir. Safra yollarına basarsa ya da kist safra yolarına açılırsa, dışardan baskı ya da safra yolları içine düşen kız kistler vasıtasıyla safra yolları tıkanır ve sarılık gelişebilir.
Safra yoluna açılan kistler enfekte olabilir ve aynı bir apse gibi kendini ateş sağ üst kadran ağrısıyla gösterebilir. Kist ne kadar büyükse safra yolları ile ilişkisi o kadar sıktır. Bazen karaciğerdeki kist önce diyaframı sonra da akciğeri tutarak hava yollarına açılabilir. Bu kistler safra yoluyla da ilişkiliyse hastanın balgamı safra içerebilir yani sarı yeşil renkte olabilir.
Kist hidatik vakalarının %15 kadarı akciğerde yerleşmektedir. Çocuklarda akciğer tutulumu erişkinlere göre daha sıktır. Hem bağışıklık sistemleri tam gelişmediği için hem de akciğer elastik yapısı daha fazla olduğu için çocuklarda kist hidatik on cm üzerine kadar çıkmaktadır. Akciğer kist hidatiği vakalarının üçte birinde birden çok sayıda, beşte birinde her iki akciğerde, %60’ında da akciğerin alt kısımlarında görülür. Kist küçükse belirti yok ya da çok azdır.
Kist büyüdükçe hava yollarını ve akciğer zarını irite ederek öksürüğe, işgal ettiği hacim nedeniyle dispneye (yani solunum güçlüğüne) yol açabilir. Kist hava yollarına açılırsa (rüptüre olursa) öksürükle balgamda kist sıvısı (kaya suyu) kız kistlerin membranı (haşlanmış yumurtanın beyaz kısmı ile kabuk arasında kalan yarı şeffaf zara benzer yapı),hemoptizi (kanlı balgam) ya da iltihaplı balgam ve ateş olabilir.
Membranlar büyükse hava yolunu tıkayıp asfiksiye (nefes alamama) yol açabilir. Eğer kist hidatik plevral boşluğu (göğüs boşluğuna) açılırsa pnömotoraksa (göğüs boşluğunun hava ile dolması ve kısa sürede o taraf akciğerin nefes alamayacak kadar sönmesi),göğüs boşluğuna iltihap dolması (ampiyem) veya göğüs boşluğunda hem iltihap hem de hava dolmasına (pyopnömotoraks) yol açabilir.
Kist hidatiğin nadir görüldüğü göz ve beyin gibi sınırlı hacmi olan organlarda çok daha küçük boyutlardayken belirti verebilir. Görme kaybı ve yerleşim yerine göre çeşitli nörolojik belirtiler hastayı ve hekimi uyaracaktır.
Belirtisi olmayan kist hidatik (köpek kisti) vakalar genellikle çeşitli nedenlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sırasında saptanır. En sık karaciğerde yerleşen hastalık bu organda en çok ultrasonografi ile saptanmaktadır. Akciğerdeki lezyonlar ise elde olunan direkt akciğer grafisinde görülür. Kist hidatiğe özgü direk grafi ve ultrasonografi bulguları vardır. Şüpheli lezyonlarda tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile tanı kesinleştirilebilir.
Radyolojik görüntüler Dünya sağlık Örgütünün ve Gharbi isimli bir yazarın belirlediği şekilde sınıflandırılmaktadır. Karaciğerde Gharbi sınıflaması daha çok tercih edilmektedir. Bu sınıflamalar hastalığın ne durumda olduğunu gösterdiği gibi yapılacak tedaviye de yön vermektedir.
Karaciğerdeki lezyonlar safra yolları ile ilişkili ise kan tetkiklerinde bunu düşündürecek tıkanma sarılığı ile uyumlu değerler saptanabilir. Kist hidatik enfekte ise kanda beyaz küre yükselebilir. Kist sıvısı kistin dışına sızarsa kanda alerjinin belirtilerinden olan eozinofil sayısı belirgin artar.
Radyolojik olarak saptanan lezyon eğer tanı koyma açısından şüpheli ise o zaman kan tetkiklerinde indirekt hemaglütinasyon ve ELİSA yöntemi ile serolojik olarak kist hidatiğe ait antikorlar bakılıp tanı konabilir. Bu testler bazen hastalık olmamasına rağmen başka antikorlara çapraz reaksiyon gösterip yalancı pozitif, bazen de hastalık olduğu halde yalancı negatif şekilde sonuçlanabilir.
Kist hidatiğin sadece ilaçla tedavisi mümkün değildir. İlaçların kistin içine nüfuz ederek enfeksiyona neden olan tüm kız kistleri öldürmesi ne yazık ki mümkün değildir. Aynı şekilde içi iltihaplanmış kist hidatiğin sadece antibiyotikle tedavisi de mümkün değildir.
Tıbbi tedavi hastalığın girişimsel radyoloji veya cerrahi yolla tedavisi sırasında yayılmasını ve sonrasında nüks etmesini önlemek amaçlı kullanılmaktadır.
Kist hidatik hastalığında kullanılan antihelmintik ilaç Albendazol’dür (Andazol®, Helmadol®). Tablet ve süspansiyon formu olan ilacın kullanma zamanı ve süresi ekoller arasında farklılık göstermektedir. Şu veya bu yöntemin üstün olduğunu söylemek mümkün değildir.
Kiste yapılacak girişim veya cerrahiden 2-3 gün ile 1 ay öncesinden başlayan farklı uygulamalar vardır. Aynı şekilde işlem veya cerrahi sonrası da 1-6 ay kullanım söz konusudur. Burada amaçlanan yapılacak girişimsel radyoloji işlemi veya cerrahi sırasında istemeden dokulara yayılacak kız kistlerin, kist hidatik halini almadan ölmesini sağlayacak kadar yüksek doku ilaç düzeyine ulaşmaktır.
Cerrahi tedavide bir genel cerrah olarak sadece karın içi kist hidatiklerden bahsedeceğim.
Günümüzde karaciğer kist hidatiklerinin bir kısmında (yapılan radyolojik görüntülemede uygun olanlarda) girişimsel radyoloji yöntemleri kullanılarak tedavi mümkün olmaktadır. Burada bir iğne ile kistin içine girilir, bir miktar kist sıvısı boşaltılır, bunu yerine parazitleri öldürecek bir sıvı çoğunlukla alkol verilir. Bir süre (dakikalar) beklenir, kistin kız kistleri oluşturan germinatif membranının onu çevreleyen kapsülden ayrıldığı görülür ve işleme son verilir.
Germinatif membran onu çevreleyen kapsülden ayrıldığı taktirde içinde kalan parazitler de zamanla ölecektir. Ama germinatif membran kapsülden ayrılmaz ise bu yöntem başarısız olacaktır. Bu nedenle girişimsel radyoloji yöntemlerinin işe yaramayacağı hatta zararlı olacağı kistlerde (safra yolları ile ilişkili olanlar) hastaya cerrahi uygulanır.
Kist çevresindeki kapsül tamamen kireçlenmiş ise artık bu kist canlılığını kaybetmiştir. Bu kist iltihaplanmadığı sürece ilaç dahil herhangi bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz.
Karaciğerde yerleşmiş kist hidatik hastalığında ameliyat kararı alındıysa aynı girişimsel radyolojik işlemler öncesinde olduğu gibi bir süre (hekiminiz belirleyecektir) Andazol tedavisi verilir. Daha sonra kistin özelliklerine göre yapılacak cerrahi yöntemi seçilir.
Kistektomi ameliyatı hastalığın az görüldüğü ülkelerde kistin içi açılmadan çevresindeki sağlam karaciğer dokusu ile çıkartılması (kistektomi) tercih edilen bir yöntemdir. Ancak ülkemiz ve Ortadoğu’dan yapılan çalışmalar bunun şart olmadığını ortaya koymuştur.
Kistektomi ancak karaciğerin dışına doğru büyümüş, kistektomi yaparken sağlam karaciğer dokusunun çok az çıkartılacağı sınırlı vakalarda uygulanmaktadır. Aslında bu tanıma uyan vakaların çoğunluğu girişimsel radyoloji tarafından tedavi edildiği için de kistektomi nadir uygulanan bir yöntem olmuştur.
Karaciğer kist hidatiğinde en sık uygulanan cerrahi yöntem parsiyel kistektomi denen ve karaciğer yüzeyine ulaşmış kist duvarının bir kısmını çıkartılıp içindeki kız kistlerin tamamının ve germinatif mebranın tahliye edildiği yöntemdir. Bu işlem sırasında safra yoları ile ilişki saptanırsa mümkün olan olgularda bu ilişkiyi kesecek onarım yöntemleri uygulanmalı, gerekiyorsa safra yolları açılıp içindeki kız kistler boşaltılmalıdır.
Büyük kistlerde safra yolu ile kistin arasında bir bağlantı olsa dahi bu durum ameliyat sırasında gösterilemeyebilir. Bu nedenle ameliyat sonrası olabilecek safra kaçağını dışarıya alabilmek için kist boşluğu içine dren de bırakılabilir. Bazı durumlarda kist ile safra yolu ilişkisini sağlıklı şekilde ortadan kaldırmanın tek yolu karaciğerin geniş rezeksiyonları olabilir. Çok nadiren de bazı hastalarda hastalık o kadar ilerlemiştir ki tedavisi ancak karaciğer transplantasyonu ile mümkün olur.
Cerrahi tedavide ameliyat öncesinde başlanan Andazol tedavisi kadar ameliyat sırasında kist sıvısının ortama bulaşmasını engellemek de çok önemlidir. Bunun için cerrahi ekip kisti açmadan önce kistin bir kısmını boşaltıp yerine parazitin bulaşıcı formunu öldürecek sıvıları (skolosidal ajanları; yüksek konsantrasyonda tuzlu su, povidon iyodür, alkol vs.) kistin içine vererek bekler, sonra da aynı içerikle ıslatılmış spançları kisti açacağı alanın etrafına yerleştirerek kontaminasyonu (bulaşmayı) en aza indirmeye çalışır. Aksi taktirde ameliyattan sonra hastalığın karın zarında, karaciğerde veya başka bir organda tekrarlama olasılığı yüksektir.
Bazı hastalarda tomurcuklanarak büyümüş kistin cerrahi tedavisi yapıldı zannedilmesine rağmen geride hala ulaşılmamış kist / kistlerin kaldığı bilinen bir gerçektir. Bu nedenle ameliyat öncesi radyolojik olarak hastalığın yaygınlığı iyi değerlendirilmeli, gerekiyorsa ameliyat sırasında ultrasonografi kullanarak geride kist bırakma olasılığı azaltılmalıdır.
Ameliyat sonrası safralı drenaj olursa bu kesilene kadar dren yerinde kalacaktır. Bazen bu drenajı azaltmak için ameliyat sonrasında ERCP veya girişimsel radyolojik yöntemlerle safra yoluna işlem yapmak bunlar işe yaramazsa tekrar ameliyat etmek gerekebilir.
Hasta ameliyattan sonra da cerrahın uygun göreceği süre boyunca andazol kullanmalı ve yine cerrahın uygun gördüğü aralıklarla radyolojik olarak kontrol edilmelidir.
Kist hidatik sebebi bilinmeyen bir şekilde kendi kendini sınırlayabilmektedir. Eğer kist hidatik çevresindeki kapsül kalsifiye olmuş (kireçlenmiş) ise hastalık kendi kendini tedavi etmiş demektir. Bu durumda herhangi bir tedavi gerekmez. Bu neden olur bilinmemektedir. Germinatif membran bir şekilde kapsülden ayrılırsa bir süre sonra kist içindeki parazitler canlılığını kaybeder, büyümez, çoğalamaz, kalsifiye (kireçlenmiş şekilde) olup kalır. Kaybolması mümkün değildir. Verilen tıbbi tedavinin bunu sağladığın dair bir bilgi yoktur ve tıbbi tedavi bu amaçla verilmez zaten.
Çevresi tamamen kireçlenmiş kistler hariç tüm hastalara ya girişimsel radyoloji ya da cerrahi ile tedavi şarttır. Aksi taktirde hastalık ilerler, kist / kistler büyüyerek çevreye baskı yapar, sindirimi engelleyebilir, sarılık yapabilir, kist rüptüre olarak anaflaksiye (ölümle sonuçlanabilecek alerjik reaksiyona) hastalığın karın içine yayılmasına, safra yollarına açılmasına yol açabilir, enfekte olabilir. Bunların tamamı hayatı tehdit edebilecek durumlardır ve tedavileri çok güç olabilir.
Kist hidatiğin tıbbi yolla, yani ilaçla tedavisi mümkün değildir. Bitkisel ilaçlarla, çaylarla tedavisi de olanaksızdır.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim