Pankreas kanseri ameliyatı hangi durumlarda yapılamaz?

Pankreas kanseri ameliyatı ne zaman yapılamaz?

Pankreas kanserlerinin çoğunu (%90) pankreas kanalından köken alan adenokanserler oluşturmaktadır. Bu tip kanserlerin ancak %15-20 kadarı tanı konduğu zaman cerrahi yapılabilir durumdadır. Bu yazıda ilk etapta ameliyatın uygun olmadığı %80-85’lik hasta grubunu kimler oluşturuyor ve bu hastalarda ne gibi tedaviler uyguluyoruz anlatmaya çalışacağım.

Pankreas kanseri olan hastalarda en sık görülen belirtiler ve sıklıkları nelerdir?

• Asteni (tüm vücutta ya da belli bir bölgede yorgunluk, halsizlik hissi) %86
• Kilo kaybı %85
• İştah kaybı (anoreksi) %83
• Karın ağrısı %79
• Göbek üstünde (epigastrik) karın ağrısı %71
• İdrar renginde koyulaşma (çay gibi) %59
• Sarılık (gözün akında ve ciltte) %56
• Bulantı %51
• Sırt ağrısı %49
• İshal %44
• Kusma %33
• Yağlı dışkılama (steatore) %25
• Toplar damar iltihabı (tromboflebit) %3

Pankreas kanserinde en sık görülen bulgular ve sıklıkları nelerdir?

• Sarılık %55
• Karaciğer büyümesi (karaciğerin ele gelmesi) %39
• Karın sağ üst tarafında kitle %15
• Kaşeksi (kilo kaybına bağlı hastalıklı zayıflık) %13
• Courvoisier belirtisi (tıkanıklığa bağlı şişmiş ama ağrısız safra kesesinin ele gelmesi) %13
• Göbek üstünde (epigastrik bölge) ele kitle gelmesi %9
• Göbek deliğinde ele kitle gelmesi (Sister Mary Joseph nodülü) %7-9
• Karında sıvı birikmesi (asit) %3
• Sol köprücük kemiğinin üzerinde ele kitle gelmesi (Virchow's nodülü) %1

Hangi pankreas kanserli hastalarda ameliyat ilk seçenek olmaz?

Kabaca iki grup pankreas kanserli hastada ameliyat ilk tercih değildir;

• Bulunduğu bölgede ilerlemiş pankreas kanseri (”locally advanced”)
• Uzak organ ve dokulara metastaz yapmış (yayılmış/atlamış) (“metastatic”)

Pankreas kanserinin tanı sırasında metastaz yapmış olduğunu düşündürecek bulgular nelerdir?

Pankreas kanserinin metastazları sıklıkla karaciğeri, karın zarını (periton),akciğeri ve daha az olmak kaydı ile kemikleri tutar. Böyle ilerlemiş hastalığın bulguları şunlardır;

• Karında ele gelen kitle
• Karaciğerde, akciğerde saptanan metastaz/metastazlar
• Karında sıvı (asit)
• Göbek deliğinde ele gelen kitle (Sister Mary Joseph nodülü)
• Makattan parmakla yapılan muayenede (rektal tuşe) karın içinde ele kitle gelmesi (“rectal shelf”)
• Sol köprücük kemiğinin üzerinde ele kitle gelmesi (Virchow's nodülü)

Pankreas kanserinin ameliyat edilip edilmeyeceğine nasıl karar verilir?

Sadece muayene ile bu kararı vermek mümkün değildir. Kan tetkikleri bu konuda yetersiz ve tanı koymaktan uzaktır. Görüntüleme yöntemleri çok önemlidir;

• Ultrasonografi; genellikle ilk başlangıç tetkikidir ama tek başına karar verdiremez
• Bilgisayarlı tomografi (BT); en sık kullanılan veen çok bilgi veren yöntemlerden
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR),
• EUS (endoskoik ultrasonografi); kitlelerin damar tutulumlarında komşuluk ilişkileirnde aydınlatıcı olabilir.
• Anjiografi (damara kateter ile girip boya verilerek yapılan tetkik); damar tutulumları ve yapılabilecekse ameliyat sırasındaki damar anatomi farklılıklarını ayrıntılı gösterir.
• Spleneoportografi (dalaktan boya verip karaciğere giren en büyük damarın tutulumunu değerlediren tetkik); varsa tutulum ve boyutu detaylı ile gösterir.
• Biyopsi; Gerektiğinde görüntüleme eşliğinde iğne ile alınacak biyopsi
• Laparoskopi (karın içine kamera ile bakmak)
• Cerrahi eksplorasyon; Ameliyatla karnı açıp hastalığın cerrahi olarak çıkartılıp çıkartılamayacağını değerlendirmek (değerlendirmede son nokta).

Cerrahi olarak çıkartılamayacak (“unresectable”) kanser tanımı nasıldır?

Karaciğer, karın zarı (peiton),omentum (karın içindeki yağlı örtü) ve karın dışı herhangi bir organa metastaz yapmış hastalar kategorik olarak “unresectable” (cerrahi olarak çıkartılamayacak) olarak kabul edilir.

Günümüzde sadece karaciğere sınırlı (göreceli olarak kolay çıkartılabilir, yani hastaya ciddi ek bir cerrahi travma yüklemeyecek) bir-iki küçük karaciğer metastazı bulunduğunda pankreastaki kitle de usülüne uygun olarak çıkartılabiliyorsa deneyimli ellerde karaciğer metastazektomisi yapılmasını öneren görüşler sıklaşmıştır. Burada altı çizilmesi gereken nokta ameliyattan önce radyolojik olarak ve ameliyat sırasında cerrahın yaptığı değerlendirmede başka hiçbir odağın olmaması gerektiğidir. Yani hem çok ciddi bir pankreas ameliyatı ve beraberinde karaciğerden bir parçayı çıkartıp hem de geride tümör bırakmak hastaya hiçbir fayda sağlamayacaktır.

Lokal olarak “unresectable” Kabul edilen pankreas kanserlerinde sorun genellikle komşu damar tutulumudur. Burada pankreasa komşuluğu olan üç hayati damar vardır.

• Neredeyse tüm bağırsakların kanlanmasını sağlayan"superior mezenterik arter" (SMA)
• Karaciğer, mide ve dalağın kanlanmasını sağlayan "celiac trunkus"
• Tüm bağırsaklardan sindirim ürünlerini karaciğere taşlıyan "superior mezenterik ven" (SMV) ve buna dalak toplar damarının (splenik ven) katılması ile oluşan "portal ven"

Bu damarların tutulum şekli ve oranı hakkında tüm dünyanın kabul ettiği genel bir standart yoktur. Pankreas kanseri ameliyatı yapan cerrahın deneyimi arttıkça bazıları için ameliyat edilemez olan kitle – damar ilişkisi diğer bir vcerrah için belirli riskler kabul edildiği taktirde ameliyat edilebilir sınıfına girebilir. Kabaca SMA ve celiac trunkusun yarıdan fazlası (>180o) tümör tarafından sarılmışsa, SMV tamamen tümörle tıkanmışsa veya SMV-portal ven birleşim yeri alltan ve üstten rekosntrüksiyona müsade etmeyecek kadar tümör tarafından tutulmuşsa bu hastalar “unresectable” kabul edilir. Burada amaç geride gözle görülür, elle tutulur bir kitle bırakmamak ve karaciğerin ile bağırsakların kan dolaşımını bozmamaktır.

Amerika Birleşik devletlerinde kanserle ilgili ulusal bir yapı olan NCCN’e göre “unresectability” kriterleri şöyle tanımlanmıştır (benzer kriterler Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği krişterleri için de geçerlidir);

Pankreasın baş ve unsinat proçes kısmı için;

• Tümör SMA ile >180o’lik bir alanda temas halindeyse
• Tümör celiac trunkus ile >180o’lik bir alanda temas halindeyse
• Tümör SMA’nın ince bağırsağın ilk kısmını (jejenum) besleyen ilk dala temas halinde ise
• SMV / portal ven tümör tutulumu veya tıkaması nedeniyle rekonstrükte edilemez durumda ise
• Tümör ince bağırsağın ilk kısmının (jejenum) kirli kanını karaciğere götüren toplar damara temas halinde ise

Pankreasın gövde ve kuyruk kesimi için;

• Tümör SMA / celiac trunkus ile >180^o’lik bir alanda temas halindeyse
• Tümör celiac trunkus ile temas halindeyseve aortayı (karın içindeki ana atardamar) tutmuşsa
• SMV / portal ven tümör tutulumu veya tıkaması nedeniyle rekonstrükte edilemez durumda ise

Pankreastaki herhangi bir yer için;

• Uzak metastaz (karaciğer, akciğer, kemik vs) varsa
• Cerrahi olarak çıkartılacak alanın ötesinde metastatik lenf nodülleri varsa.

Bu tanımlamalara cerrahi ekibin deneyimi ve tümör tuttuğu alanın özelliğine bağlı olarak “sınırda (borderline) rezektabl” ve “potansiyel olarak rezektabl” şeklinde de ekler getirilmiştir.

Temelde bu hastalıkta en etkin tedaviş cerrahi ile sağlanabildiği için hasta açısından emniyetli tarafta kalınabiliyorsa ceerahiyi zorlayalım mantığı her geçen gün sınırları genişiletmektedir. Bu konuda günümüzde yaşana sıkıntı yapılan ameliyatların kesin sonuç çıkartmak için yeterli sayıda ve standart olmamasından kaynaklanmaktadır.

Lokal olarak ilerlemiş, cerrahi olarak çıkartılması uygun olmayan pankreas kanserinde ne yapılmalıdır?

Bu konuda herkesin kabul ettiği tek bir uzlaşı (konsensus) kararı yoktur.

Genel eğilim böyle durumlarda hastaya kemoterapi başlamaktır. İlk aşamada radyoterapi veya kemoradyoterapi tercih edilmemektedir. Eğer hastada saptanan genetik bazı özellikler varsa buna göre “akıllı ilaç tedavileri” (targeted therapy) uygulanabilir.

Bu durum söz konusu değilse bu kez hastanın genel durumuna bakılır, iyi olan hastalarda FOLFIRINOX kombinasyon tedavisine başlanır. Eğer genel durumu ek hastalıklar nedeniyle sınırlı ise o zaman FOLFOX kombinasyon tedavisi düşünülür. Hasta tolere ederse sonraki kürlerde belki irinotecan eklenir. Seçilmiş hastalarda gemcitabine veya paclitaxel de eklenebilir. Bu seçenekleri çeşitli ajanlarla uzatmak mümkündür.

Bu tedaviye bir yanıt alındığı taktirde kemoradyoterapi ile devam etmek bir seçenek olabilir.

Bundan sonraki süreçte görüntüleme yöntemi ile tedaviye yanıt verdiği düşünülen her hastan ın cerrahi ile çıkartılabileceğini düşünmek doğru değildir. Iyi yanıt verdiği düşünülen hastalardaki doğru plan hastanın ameliyata alınıp cerrahın ameliyattaki değerlendirmesine göre karar vermesidir.

Bazı seçilmiş hastalarda IRE (irreversible electroporation) (ameliyat sırasında kitleye yerleştirlen özel iğnelerle sayesinde bir çeşit elektrik akımını verme) yöntemi uygulanabilir. Bu yöntem kanser hücrelerinin kendi kendini öldürmesini tetikleyerek (apopitozis) hastalığı ameliyat edilebilir noktaya taşıyabilir. Ama sonuçları kesin değildir ve kendine has komplikasyonları olabilir.

Cerrahi olarak çıkartılamayan pankreas kanserlerinde neler yapılabilir?

Bu grup hastada kemoterapi protokolleri değiştirlerek daha iyi yanıt aranır, hastanın daha konforlu bir hayat sürmesi için beslenmesi desteklenir, varsa ağrısı ve sarılığı için girişimsel radyolojik yöntemler uygulanır)

Pankreas kanseri ameliyat edilemez ise ne gibi sorunlar çıkabilir?

Kanserin yerleşim yerine göre hastalık ilerledikçe çıkabilecek sorunlar şunlar olabilir;

• Sarılık, safra yolu iltihabı
• Karın, bel, sırt ağrısı
• Bağırsak tıkanıklığı
• Bağırsak içine kanama

Ameliyat edilemeyen pankreas kanserinde sarılık çıkarsa ne yapmak gerekir?

Pankreas kanserinde sarılık iki sebeple ortaya çıkar;

• Kanser pankreas başında safra yolunu tıkamiştır
• Kasere bağlı yaygın karaciğer metastazları karaciğer fonksiyonlarını bozmuştur.

Sarılık hem sistemik etkileri hem de kemoterapiyi olumsuz etkilemesi nedeniyle çözülmesi gereken bir sorundur. Ayrıca uzun süre tedavi edilmez ise safra yolu iltihabı yaparak hayati tehlikeye yol açar.

Tıkanmaya bağlı sarılıkta ultrasonografi eşliğinde safra kesesinin içine ya da daha sıklıkla karaciğer içindeki safra yolarına konacak bir kateter sorunun palyasyonunda (kesin ve kalıcı olmayan ama hastanın şikayetlerini hafifleten tedavi şekli) çok işe yarar.

Safra dışarı alındığı için hastada elektrolik dengesizliği doğacaktır bu kontrol edilip eksikler yerine konmalıdır. Bunun için pratik uygulama ağızdan beslenebilen hastalarda kateter ile boşaltılan safra kadar soda içmek şeklindedir. Tıkanma sarılığı olan hastalar yağda çözünen vitaminleri de (A, D, E ve K vitaminleri) bağırsaktan ememeyecektir. Bunlar desteklenmelidir. K vitamin eksikliği kanamaya eğilimi arttırır. Bazı hastalarda safra yoluna konan kateter on iki parmak bağırsağına ilerletilebilir, bu sağlanırsa hastanın safra kaybı olmaz, fizyolojik yol kullanılmış olur ama bu oldukça nadir gerçekleşir.

Safra yoluna konan kateter aynı zamanda safra yolu enfeksiyonunun da tedavisinde önemli bir yere sahiptir.

Sarılık yaygın karaciğer metastazına bağlı ise bu durumda yapabilecek şeyler çok sınırlıdır.

Ameliyat edilemeyen pankreas kanserinde karın ağrısı ile nasıl baş edilir?

Bu konuda ilk tercih “algoloji”dir (anestezinin ağrı palyasyonu ile ilgilenen dalı). Tıbbi tedavinin işe yaramadığı durumlarda girişimsel radyoloji ağrı duyusunu ileten pankeas çevresindeki sinirleri alkol enjeksiyonu ile tahrip ederek palyasyon sağlayabilir. Kemik metastazına bağlı ağrılarda radyoterepi işe yarayabilir.

Ağrı, pankreatik kanal tıkanıklığına bağlı gelişen pankreas iltihabı (pankreatiti) ile olduysa o zaman pankreas salgılarını azaltacak tıbbi tedavi ve gerektiğinde antibiyotik ile tedavi denenir.

Ameliyat edilemeyen pankreas kanserinde bağırsak tıkanıklığı (intestinal obstrüksiyon) gelişirse ne yapmalı?

Pankreas kanseri mide çıkışını, on iki parmak bağırsağını, kalın bağırsağın komşu bölgesini ve nadiren herhangi bir ince bağırsak segmentini tutarak tıkanıklığa yol açabilir. Prensip olarak tıkanıklığa yol açan kitle çıkartılamadığına göre bu tıkanıklığın öncesindeki bağırsak ile sonrasını birbirine ağızlaştırmak sorunu çözecektir. Ama bu strateji her hastada mekanik olarak mümkün olmadığı gibi bazen hastaların genel durumu da buna müsade etmez. Hastanın burnundan yerleştirilen  sürekli bir hortumla midede biriken sıvıyı boşaltmak konforsuz bir uygulamadır. Bu nedenle tıkanma yeri uygun olan hastalarda girişimsel radyolojinin cilten geçip mideye bir katater koyması ve hastaya damardan besin takviyesi yapmak en sık uygulanan yöntemdir.

Ameliyat edilemeyen pankreas kanserinde bağırsak içine kanama olursa bununla nasıl baş edilir?

Kanamanın sebei strese bağlı mide ya da on iki parmak bağırsağı ülseri ise endoskopi ile ülsere ulaşıp kanamayı durdurmak mümkün olabilir. Aksi taktirde girişimsel radyolojinin anjiografik yolla kanamayı bulup durdurması denenir. Bu da işe yaramıyorsa ve kanamanın yeri bir şekilde bulunabildiyse ameliyata alınıp elden gelen yapılmaya çalışılır.