“Kapalı bağırsak ameliyatı” dendiğinde de kalın bağırsağın iyi huylu ya da kötü huylu hastalıkları için yapılan klasik ameliyatların karın açılmadan yapılması kastedilir.
Günlük konuşmada “bağırsak ameliyatı” veya “bağırsak kanseri” dendiği zaman kastedilen şey “kalın bağırsak” yani “kolon ameliyatı” ya da “kanseri”dir. “Kapalı bağırsak ameliyatı” dendiğinde de kalın bağırsağın iyi huylu ya da kötü huylu hastalıkları için yapılan klasik ameliyatların karın açılmadan yapılması kastedilir.
Kapalı bağırsak ameliyatları temelde iki şekilde yapılmaktadır.
Laparoskopik ameliyatlar kendi içinde “tek delikten” veya “çoklu delikten” yapılanlar diye ikiye ayrılır. Tek delikten yapılan kapalı bağırsak ameliyatları sınırlıdır. Buna neredeyse tek örnek apendektomi (apandiksin, kör bağırsağın çıkartılması) ameliyatı verilebilir. Bu yöntemde özel geliştirlmiş bir aparat karın duvarında yaratılan bir deliğe yerleştirilir. Bunun içinden geçirilen özel kamera ve aletlerle hem karın karbondioksit gazı ile şişirilir, hem karın içi görüntülenir hem de özel aletlerle karın içindeki ameliyat gerçekleştirilir.
Klasik “kapalı bağırsak ameliyatı”nda karın içine özel bir iğne sokulup karbondioksit gazı ile şişirildikten sonra karın içine birkaç tane 5 mm’lik, birkaç tane de 15 mm’lik boru/trokar) karın içine sokulur ve bu boruların birinden kamera diğerlerinden de bu iş için özel geliştirilmiş aletler sokularak açık ameliyatta ne yapılıyorsa aynen gerçekleştirilir. Bazen karın içinde çıkartılacak bir doku parçası 5-6 cm’lik bir kesi gerekebilir. Bazen de ameliyatın özelliğine ya da cerrahın tercihine göre cerrah bir elini içeri sokacak kadar bir kesi yapıp el yardımı ile (hand asisted) şekilde ameliyatı yapar.
“Robotik bağırsak ameliyatı” temelde laparoskopik bağırsak ameliyatı ile aynıdır. Farkı karın içine borular vasıtası ile sokulan kamera ve el aletlerinin özel olarak geliştirilmiş robotik ellere bağlı olmasıdır. Bir cerrah boruları laparoskopideki gibi hastanın karnına yerleştirip robotik kollara bağladıktan sonra başka bir cerrah ister aynı odada ister internet bağlantısı ile başka bir şehirde özel bir bilgisayarın başında, o aletlere ve robotik kollara uzaktan yön vererek ameliyatı gerçekleştirir.
Robotik cerrahinin, laparoskopik cerrahiye üstünlüğü çok daha ince işleri rahatlıkla yapabilmesi ve karın içindeki aletleri cerrah ne kadar gerekli görürse o kadar süre hareketsiz olarak tutabilmesidir. Bu özellikle dar alanda, uzun sürecek ve ince hareketlerin gerektiği ameliyatlarda robotik cerrahiyi çok avantajlı kılar. Bağırsak ameliyatlarında bu tür durumlar oldukça sınırlı koşullarda gerekmektedir. Karından ulaşılıp makata çok yakın yerde yapılan cerrahilerde robotik ameliyat, laparoskopik ameliyata tercih edilebilir ama kalanlarda laparoskopik cerrahi genellikle yeterlidir.
Robotik ve laparoskopik ameliyatlardaki diğer önemli fark ise maliyettir. Her iki yöntem de ülkemize ithal ürünlerle yapıldığı için açık ameliyatlara göre maliyeti yüksektir. Ancak robotik cerrahi laparoskopik ameliyatlara göre çok daha yüksek maliyetlidir. Tabi ki hastanın konforu ve ameliyatın başarısı sadece maliyete bakarak değiştirilecek şeyler değildir ama her iki kapalı bağırsak ameliyatı yöntemi ile yapılan ameliyatların %95’înde konfor ve başarı çok benzer olduğundan robotik ameliyatın kullanım yeri bağırsak ameliyatlarında göreceli olarak azdır.
Eğer robotik olarak yapılan bir ameliyat laparoskopik olarak da yapılabiliyorsa ameliyat sonrası hasta konforu açısından ikisi arasında bir fark yoktur. Robotik ameliyatların asıl üstünlüğü laparoskopik olarak yapılamayan ameliyatlarda ortaya çıkar. Yani bir ameliyat ya açık ya da robotik yapılabiliyorsa tabi ki robotik ameliyat sonrası hasta konforu açıkla karşılaştırılamayacak kadar iyi olacaktır. Robotik cerrahi sonrası ağrı çok daha az olur, hasta çok daha kısa sürede taburcu olur, işine daha erken döner, akciğer sorunları, yara yeri problemleri (enfeksiyon fıtık gibi) robotikte açığa göre çok daha azdır.
Maliyeti çok yüksek olduğu için her kurumda robot yok. Robotik cerrahinin açığa veya laparoskopiğe göre gerçekten fark yarattığı sınırlı ameliyatları sosyal güvenlik kurumu maddi olarak karşıladığı için, bu tür ameliyatlar da çok sınırlı sayıda olduğu için hem her kurum böyle bir yatırımı maliyet etkin bulmayıp satın almıyor hem de her hasta devletin ödemediği farkı karşılayamıyor.
Robotik cerrahi, her cerrahi teknikte olduğu gibi belirli bir eğitim ve deneyim gerektiriyor. Ancak günümüzde laparoskopik cerrahide yetkin olan hekimlerin robotik cerrahi konusunda uzmanlaşması çok kısa sürüyor. Yani cerrahi yeterlilik her ameliyatın robotik olmamasında önemli bir faktör değil.
Kapalı yapılan tüm ameliyatlarda olmazsa olmaz en temel şart, bir ameliyatın açık ve klasik şekilde yapılan her şeyin kapalı yöntemde de gerçekleştirilmesidir. Robert E Condon’un dediği gibi “Cerrahide her şey birisi onu iyi yapana kadar komplikedir, sonra işler kolaylaşır”.
Kapalı ameliyatlar için doğru teknik öğrenildikten sonra pek çok cerrahi işlem için kapalı yöntem açıktan çok daha kolay olmaktadır. Yani kapalı ameliyatlar açıktan daha zayıf değil daha güçlü yönlere sahiptir. Açık olarak görmenin mümkün olmadığı yerleri cerrah çok daha yakından ve detaylı gördüğü için açıkta yapabileceği pek çok komplikasyondan sakınabilir.
Görüş bir cerrahi sırasında ne kadar iyi ise başarı da o kadar yüksektir. Kapalı ameliyatlarda görüş kalitesi kullanılan kamera, ışık kaynağı ve monitöre bağlıdır. Bunlarla ilgili sorun olmadığı sürece açık yöntemden daha iyi görüş sağladığı kesindir. Görüşü bozan dolayısı ile cerrahın anatomiyi doğru şekilde algılamasını engelleyebilecek iki durum söz konusudur. Bunlar 1) Bağırsakların ileri derecede genişlediği bağırsak tıkanıklıkları, 2) Karın içinde önceki ameliyatlara bağlı ciddi yapışıklıklar. Her iki durumda da ameliyatın laparoskopik olarak yapılıp yapılmayacağı, ya da laparoskopik olarak devam edip etmeyeceği hekimin kararı ile belirlenir. Böyle durumlarda laparokopik yönde şartları zorlamak güvenli ameliyat adına doğru değildir.
Bunların dışında cerrah yapması gereken ameliyatın basamaklarını doğru takip ederse başarı kendiliğinden gelir. Cerrahi basamakları doğru takip etmeyen cerrah aynı hatayı açık yöntemde de yapabileceği için başarısızlık açık ya da kapalı ameliyat yönteminde değil cerrahın ameliyatın basamaklarını harfiyen gerçekleştirme niyeti, kapasitesi ve bilgi birikiminde olmasıyla ilgilidir.
Kapalı ameliyatlar küçük kesilerden yapıldığı için ameliyatın yarattığı cerrahi travma açığa göre çok daha azdır. Bu durum ameliyat sonrasını daha konforlu hale getirir. Dolayısı ile kapalı ameliyatların bu özelliği de açık ameliyatlardan üstün olduğu bir yöndür.
Evet vardır. Kapalı ameliyatlarda karın boşluğu gazla şişirilir. Gaz olarak ameliyat sırasında alev almasın ve hızla vücut tarafından emilip kaybolsun diye karbondioksit kullanılır. Ciddi akciğer sorunları olan hastalarda bu durum sorun yaratacaktır.
Kalp yetmezliklerinde kalbe dönen kan karın içi basınç artışı yüzünden azalacaktır. Bunlar ve benzeri bazı durumlar kapalı ameliyatı ya da karbondioksit kullanımını imkansız kılabilir. Karbondioksit yerine alev almayan başka gazlar kullanılabilir ama görüşü sağlamak için belli bir basınca ulaşmak şarttır.
Hasta bunu tolere edemeyecek bir kalp veya akciğer fonksiyonuna sahipse ameliyat ya çık yapılır ya da yapılmaktan vaz geçilir.
Böylesi bir talebin teorik olarak haklı kabul edileceği herhangi bir durum ya da ameliyat yoktur. Etik ve tıbbi kurallara uyan bir hekim hastasına kapalı yöntemi öneriyorsa;
Bu yazdıklarımın ideal şartlar olduğunu ve bunların dikkate alınmadan hastalara önerilerde bulunabileceğini kabul ediyorum. Bu nedenle hasta hekimini ve ameliyat olacağı kurumu seçerken bu konular açısından araştırma yapmış olmalıdır.
Copyright 2025 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim