Şikayet ve şüpheli fizik muayene bulguları ile doktora gelen bir hastada Cushing Sendromundan şüphe edildiğinde öncelikle hastanın ilaç olarak steroid (kortizon) kullanıp kullanmadığı sorgulanır.
İlaç olarak alınan (eksojen) veya vücudumuz tarafından üretilen (endojen) çok miktardaki kortizolün neden olduğu hastalıklı duruma Cushing Sendromu denir. Cushing Sendromunun çoğu eksojen Cushing sendromudur.
Cushing hastalığı bu sendromun özel bir formudur. Cushing Hastalığına hipofiz bezindeki bir tümör yol açar. Cushing Hastalığı endojen Cushing Sendromunun en sık sebebidir (%70). Hipofizdeki kitle (adenom),sürrenal bezlerin kortizol salgılamasına yol açan adrenokortikotropik hormonu (ACTH) üreterek Cushing Sendromuna yol açar.
Bazen hipofiz dışında (normalde ACTH salgılamayan) akciğer, pankreas, tiroid ve timus gibi dokuların iyi (adenom) ya da kötü huylu (kanser) tümörleri tarafından da yüksek ACTH salınımı olabilir.
Endojen Cushing Sendromunun nadir bir sebebi de adrenokortikal kanserdir (sürrenal bezden kaynaklanan).
Cushing Sendromu belirtilerinin başında tipik görünümleri (Cushingoid görünüm) gelir;
Hastaların kas kitlesi azalmıştır, buna bağlı olarak güçsüzdürler ve kolay yorulurlar, tansiyonları yüksektir, kemik erimesi (osteoporoz) ve tip 2 diyabetleri vardır.
Ciltleri incedir, kolay morarır (purpura),yaraları yavaş iyileşir, akneleri olabilir. Kadınlarda kıllanma (hirsutizm),adet düzensizliği, adet görememe (amenorhea) ve doğurganlıkta azalma, erkeklerde cinsel istekte azalma, ereksiyon sorunu yaşanabilir. Depresyon, kaygı, sinirlilik, duygusal kontrol kaybı, bilinç bozuklukları olabilir.
Şikayet ve şüpheli fizik muayene bulguları ile doktora gelen bir hastada Cushing Sendromundan şüphe edildiğinde öncelikle hastanın ilaç olarak steroid (kortizon) kullanıp kullanmadığı sorgulanır. İlaç olarak kullanılan glukokortikoidler eksojen Cushing Sendromunun en sık sebebidir.
Organ nakli hastaları, romatizmal hastalıklar, astım, İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı (İBH; Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığı) olanlar neredeyse ömür boyu kortizonlu ilaç tedavisi aldıkları için Cushing sendromu adaylarıdır. Hikayesinde bu tür hastalık varsa hekim uyanık olmalıdır.
Hasta ilaç olarak kortikosteroid almıyorsa yani endojen Cushing Sendromu düşünüyorsa hastada kan ve 24 saatlik idrarda kortizol düzeylerine bakılır, ön tanı doğruysa bunlar yüksek çıkacaktır.
Endojen kortizol salınımı kandaki kortizol düzeyine göre ayarlanmaktadır. Kandaki glukokortikoidler artınca kortizol salınımını arttıran CRH, ACTH gibi hormonların salınımı azalır. Bu ilkeye dayanarak hastaya fizyolojik sınırlar üzerinde dışardan kortikosteroid verilip sabah kortizol düzeyine bakılır.
Kortizol baskılanmamışsa endojen Cushing Sendromu var demektir ve bu kez kan ACTH düzeyine bakılır. ACTH düzeyi ölçülemeyecek kadar düşükse “ACTH bağımsız Cushing Sendromu”, (yani sürrenal bezin otonomi kazanması) ACTH normal veya yüksek ise “ACTH bağımlı Cushing Sendromu” (yani hipofizer veya hipofiz dışı ACTH salgılayan bir tümör, “Ektopik ACTH Sendromu”) düşünülmelidir.
Normal kişilerde kortizol salınımının diurnal ritmi vardır yani sürrenal bezlerden gündüzleri daha çok geceleri daha az kortizol salgılanır. Cushing Sendromu olanlarda gece tükürükten alınan örnekte kortizol yüksek bulunur.
Sorunun hipofizdeki bir tümörden mi (Cushing Hastalığı) kaynaklandığını anlamak için hastanın kasığından toplar damara girilir, özel bir kateter ile hipofiz bezi komşuluğundaki petrozal sinüse ulaşılır ve buradan kan örneği alınıp ACTH bakılır.
Petrozal sinüsten alınan kandaki ACTH yüksek ve eş zamanlı koldan alınan kandaki düşük ise tanı Cushing Hastalığıdır. Her iki kandaki ACTH düzeyleri benzer ise ACTH salgılayan tümörün hipofiz dışında olduğu anlaşılmış olur (Ektopik ACTH Sendromu).
Cushing Sendromunda kan tetkikleri ile tanı konduğunda hipofiz ve sürrenal bezler için bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yapılır. Bu tetkiklerle hastadaki tablo Cushing hastalığı mı, sürrenal adenom mu, kanser mi, sorun hangi sürrenal bezde anlaşılabilir.
Bazen sürrenal bezlerde şans eseri saptanan kitleler (insidenteloma) nedeniyle kan tetkikleri daha sonra çalışılarak Cushing Sendromu tanısı konabilir. İnsidentelomalar yaş ilerledikçe artar ve bunların %5-10 kadarında hafif belirtileri olan subklinik Cushing vardır.
Sorun eksojen cushing sendromu ise yani tablo hastanın kullandığı steroid ilacına bağlıysa mümkün olan durumlarda steroid azaltılarak kesilir. Steroidin birden kesilmesi hayati sorunlar yaratacaktı, süreç haftalar içine yayılır. Hastanın esas hastalığı steroid tedavisinin kesilmesine engel ise yine tedricen steroid dozu azaltılmaya çalışılır.
Eğer sorun endojen Cushing Sendromu ise ve hasta bir şekilde cerrahi yolla veya radyoterapi ile tedavi edilemiyorsa o zaman kortizol üretimini çeşitli başmaklarda azaltan ilaçlar kullanılabilir. Bu tedavi hastaların %30’unda kortizol düzeyini kontrol edemeyecektir.
Eğer hastamızdaki sorun endojen Cushing Sendromu ise yani vücut kendisi aşırı kortizol üretiyorsa evet cerrahi tedavisi vardır. En sık endojen Cushing Sendromu sebebi Cushing Hastalığı ve sorun da hipofizdeki tümör olduğundan saptanan hipofiz tümörü beyin cerrahları tarafından ameliyatla çıkartılır.
Hipofiz tümörü cerrahisinden sonra erken ya da geç dönemde hastaların yaklaşık yarısında hastalığın tekrarladığını bilmek ve hastayı takibe devam etmek gerekir. Tekrarlayan vakalarda hipofize ışın tedavisi veya hedef organlar olan sürrenal bezin ikisinin birden cerrahi olarak çıkartılması seçenekleri vardır.
Endojen Cushing Sendromu ACTH salgılayan akciğer, pankreas, tiroid veya timustan kaynaklı bir tümör (Ektopik ACTH Sendromu) ise uygun vakalarda tümör genel cerrah tarafından ameliyatla çıkartılır.
Endojen Cushing Sendromu sürrenal bezde kortizol salgılayan adenom olduğunda ilgili taraftaki bezin cerrahi olarak çıkartılması gerekir. Laparoskopik sürrenalektomi bu hastalığın en uygun cerrahi tedavisidir. Cerrahların tercihine göre endoskopik aletlerle karın içinden ya da retroperiton dediğimiz bölgeye (karın içine girmeden) ulaşarak sürrenal bezleri çıkartmak mümkündür.
Büyük (>7-10cm) kanser olduğu düşünülen sürrenal kitle varlığında baştan açık sürrenalektomi önerilmektedir. Buradaki büyüklük her geçen gün değişmekte ve tecrübe arttıkça büyüklüğün önemi azalmaktadır.
Cushing Sendromunun sebebi hipofizde ACTH salgılayan tümöre bağlı gelişmiş Cushing Hastalığı ise ve tümörün ya da hastanın genel sağlık durumu ameliyata uygun değil ise ışın tedavisi (radyoterapi) verilir. Bu tedavi altı haftalık bir sürede küçük dozlar halinde ya da uygun cihazlarla tek seferde stereotaktik olarak noktasal şekilde uygulanabilir.
Cushing Sendromu uzun süreli bir sürecin sonunda şikayet yaratacak hale gelir. Tanı konup gerekli cerrahi tedavi yapıldıktan sonra ani olarak kan steroid düzeyi azalacaktır. Ancak Cushing Sendromunun yarattığı uzun süreli yüksek kortizol düzeyi, vücudun yüksek kortizol ihtiyacı doğduğunda (travma, enfeksiyon, cerrahi stress) vermesi gereken yanıtı unutturmuştur.
Vücut vermesi gereken refleks yanıtı tekrar hatırlayana kadar yeterince kortizol üretemeyeceği için bir süre kortikosteroid desteği gerekecektir. Bazı vakalarda bunun hiçbir zaman geri dönmeyebileceği, ömür boyu steroid desteği gerekebileceği bilinmelidir.
Hastalar genellikle ameliyatın ertesi günü eve gönderilebilir ancak yeniden normal hormonal düzene geçiş zaman alacağı için sabırlı olunması gerekir. Günlük aktiviteler yavaşça arttırılmalı, varsa gelişmiş kemik erimesini nedeniyle kaybedilmiş kalsiyumu yerine koymak için yüksek kalsiyumlu gıdalarla beslenilmeli ek vitamin D alınmalıdır.
Fazla kilolardan kurtulmak için diyet uygulanması, tuzdan, yağdan ve karbonhidrattan fakir beslenilmelidir. Kaybedilen kas kitlesinin geri kazanılması için proteinden zengin beslenip zamana yayılmış bilinçli bir egzersiz programı uygulanmalıdır.
Hastanın yaşadığı ruhsal dengesizlik dikkate alınmalı, gerektiğinde psikiyatrik destek verilmelidir.
Tanı koymak ve Cushing Sendromunun sebebini belirlemek için Endokrin (Hormon) Hastalıkları Uzmanı değerlendirmelidir. Hastalık eksojen Cushing Sendromu çıkarsa endokrin uzmanı ve hastaya steroid tedavisini başlayan asıl hekimi (transplantasyon cerrahı, romatolog, gastroenterolog, göğüs hastalıkları uzmanı) ortak bir şekilde mümkün olduğunca steroid dozunu azaltarak sorunu çözer.
Sorun hipofiz bezinde ACTH salgılayan tümöre bağlı Cushing Hastalığı ise hasta beyin ve sinir cerrahı (nöroşirurjiyen) tarafından değerlendirilip uygunsa ameliyat edilir.
Sorun ektopik ACTH Sendromu ise (yani hipofiz dışı bir tümöre bağlı ACTH salınımı) akciğer tümöründe göğüs cerrahı, kalan ektopik ACTH salgılayan tümörlerin hemen hepsinde ameliyatı genel cerrah yapmalıdır.
Sorun sürrenal bezdeki bir tümör ise veya hipofiz tümörü nüksüne bağlı iki taraflı sürrenal cerrahisi gerekiyorsa ameliyatı genel cerrah yapmalıdır. Sürrenal bez (böbrek üstü bezi) böbrek ile yakınlığından dolayı bazı hekimlerce ürologlara yönlendirilmektedir. Bu konuda tecrübesi olan ürologlar vardır ancak diğer endokrin hastalıkların cerrahisiyle de ilgilenen ve daha geniş deneyime sahip genel cerrahların bu konudaki tıbbi ve cerrahi tecrübesi tartışılmaz.
Tedavisi yapılmayan Cushing Sendromu yüksek kortizol düzeyleri ile kronik bir şekilde vücuda zarar verecektir. Hayati tehlike yaratır. Tansiyon yüksekliği, kemik erimesi, kontrol edilemeyen kan şekeri, karaciğer yağlanması, kanda yüksek yağ oranları, enfeksiyonlarla ve stresle baş edememeye bağlı ölümcül seyreden süreçlere neden olur. Yaşanan ağır depresyona bağlı intihar vakaları vardır.
Hastaların çok büyük kısmı eksojen Cushing Sendromudur. Bunun gerçek sıklığı net olarak bilinmemektedir. Endojen Cushing Sendromu nadir bir hastalıktır. Milyon nüfus başına 0.7-13 sıklığında görülmektedir.
Endojen Cushing Sendromu, ACTH bağımlı (Cushing hastalığı-ACTH salgılayan hipofiz tümörü ve Ektopik ACTH Sendromu-hipofiz dışı ACTH salgılayan tümör) ve ACTH bağımsız olmak üzere ikiye ayrılır.
ACTH bağımlı olanlar toplam Cushing Sendromu hastalarının %80-85’ini oluşturur. Bunlar içinde hipofiz tümörleri %75-80, hipofiz dışı ACTH üreten tümörleri %20-24, CRH üreten tümörler de <%1 kadardır.
ACTH bağımsız endojen Cushing Sendromu oranı tüm endojen Cushing endromu hastaları içinde %15-20’dir. Bunların %90’ı tek taraflı sürrenal tümörlerdir. Tek taraflı sürrenal kitlelerin %80’i adenom yani iyi huylu kitle iken kalanlar adrenokortikal kanserlerdir. ACTH bağımsız endojen Cushing Sendromunda geride kalan %10 hasta iki taraflı sürrenal bez hastalığına bağlıdır.
Cushing Sendromu hemen her yaşta görülebilir. Sebebi yaşlara göre farklılık göstermektedir. Çocukluk ve ergenlikte, erişkinler gibi en sık sebep eksojen Cushing Sendromudur. Endojen sebepler yaşa göre değişir. İnfantlarda McCune Albright Sendromu (iki taraflı sürrenal büyümesi),<5-7 yaş adrenokortikal tümörler, >7 yaşta çoğunluk Cushing Hastalığıdır, ektopik ACTH Sendromu çok nadir görülür.
Endojen Cushing Sendromu sebebine ve ortaya çıktığı yaşa göre cinsiyet dağılımında farklılık vardır. Erişkinlerde Cushing hastalığı belirgin şekilde kadınlarda sıkken (Kadın /Erkek = 3-4/1) ergenliğe kadarki dönemde erkeklerde sıktır. Erişkinlerde Ektopik ACTH Sendromu cinsiyetler arası fark göstermez. Eksojen Cushing sendromu için cinsiyet fakı yoktur.
Yoktur.
Kortizol böbrek üstü bezlerinden salınan ve temelde vücudun strese yanıtını düzenleyen bir hormondur. Hipofizden salınan ACTH kontrolü altındadır, gözün algıladığı ışıkla ilgili olarak gece gündüz arası farklı miktarda salgılanır.
Gece yarısı en az sabah erken saatlerde en yüksek seviyededir. Vücudun stres altındayken ihtiyacı olan enerjiyi ve reaksiyonu sağlayacak görevleri vardır. Ama uzun süre yüksek kortizole maruz kalınca da depresyona yol açar.
Copyright 2024 Prof. Dr. Gökhan Moray. Genel Cerrahi Uzmanı Tüm Hakları Saklıdır.
Hakkımda
İletişim